骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換治療橈骨小頭粉碎性骨折療效分析

鄭一舟，毛文，李唯，張明煥，祁褔，李紅，闞芳

（武漢市第三醫院 骨科，湖北 武漢 430074）

成人肘部外傷性橈骨小頭骨折在臨床很常見，約占肘關節骨折的17%～19%，全身骨折的1.7%～5.4%[1]。維持肘關節足夠的活動度與穩定性是治療橈骨小頭骨折的關鍵。對MasonⅠ型、Ⅱ型橈骨小頭骨折臨床采用Hertbert 釘、可吸收軟骨釘、鋼板螺釘固定可取得不錯的效果，而對于復雜的MasonⅢ型、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折，以往常采取橈骨小頭切除術治療，該方法近期效果值得肯定，但近年來有報道稱該術式遠期效果不容樂觀[2]。2012年3月-2016年12月，我科采用德國LINK 公司生產的骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換治療Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折15 例，采用Boulas 和Morrey[3]的肘部功能評分標準進行療效評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15 例橈骨小頭骨折中，男6 例，女9 例；年齡35～63 歲，平均 53 歲；14 例新鮮骨折，1 例橈骨小頭陳舊性骨折。9 例左側，6 例右側。車禍致致5 例，日常活動中摔傷10 例。Mason 分型Ⅲ型9 例，Ⅳ型6例。均排除合并肘部血管神經損傷的患者。術前均拍攝雙側肘和腕關節X 線片，患肘關節作CT 三維重建及MRI 檢查。

1.2 治療方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，驅血后上氣囊止血帶，取Kocher 入路切開皮膚、皮下組織后，近端沿肱三頭肌外緣，向下沿肘肌、尺側腕伸肌與尺骨之間的間隙進入；作骨膜下游離向前牽開肘肌及尺側腕伸肌，顯露旋后肌，在貼近尺骨部位分離旋后肌，然后將肘肌尺側腕伸肌及旋后肌一起向前游離，切開關節囊，顯露尺橈骨近端。過程中應保持前臂旋前并避免切開旋后肌，以保護骨間后側神經。以擺鋸在橈骨粗隆近端8.0 mm 處切斷橈骨頭頸，摘除所有橈骨頭骨碎片并拼湊成形，選擇比實際測量值小2.0 mm 的假體。髓腔銼打磨橈骨近側骨髓腔，勿使用暴力以免造成骨裂，擴髓完成后以假體作為試模，假體近端的凹面朝向外側，使之與正常橈骨小頭解剖一致。安裝到位后復位，檢查復位后肘關節穩定情況，屈伸、旋轉、內外翻有無脫位，有無關節不穩及假體與肱骨關節面有無撞擊，C 型臂X 線機透視人工橈骨頭假體是否達到與尺橈骨切跡高度相匹配、假體關節面是否位于冠狀突遠約1.0 mm 處，肱尺關節、上尺橈關節間隙是否合適。調制骨水泥，待到面團期，搓成細條狀，塞入髓腔內，并用手壓實，插入假體，方向是近端關節面朝向外側，待骨水泥硬化后復位，再次檢查關節穩定性，被動活動肘關節和前臂伸屈、旋轉，觀察肘和前臂的活動范圍，并檢查肘關節內外翻穩定性；被動活動肘關節和前臂時，人工橈骨頭與周圍骨結構或軟組織之間不應發生撞擊，假體與肱骨小頭之間應有良好的接觸，使假體能夠較好地覆蓋在肱骨小頭端，一般應使假體與肱骨小頭軟骨面之間保持2.0 mm 的間距。術畢檢查肘關節，如存在肘關節內側不穩定的情況需修復內側副韌帶，并修復關節囊、環狀韌帶，沖洗傷口并放置引流（圖1，2）。

圖1,2 術后正、側位X 線片

2 結果

本組均獲平均16.7 個月隨訪(3～28 個月)，肘關節屈伸活動度為15°～128°，前臂旋前/旋后平均為75°±2.87°/79°±2.01°，無肘外翻、下尺橈關節脫位等畸形發生。療效評價標準采用Boulas 和Morrey 的肘部功能評分標準（根據活動幅度、肌力、肘關節穩定性、疼痛等方面）進行評定。優為≥90 分；良為75～89 分；可為60～74 分；差為＜60 分。本組優 10 例，良 4 例，可 1 例，優良率為93.3%。

3 討論

肘關節的穩定系統包括靜力穩定系統和動力穩定系統，Heim 將靜力穩定系統歸結為肘關節的穩定環，由四個柱組成：內側柱、外側柱、前柱和后柱。生物力學實驗表明對抗肘外翻的第一重要結構是內側副韌帶，其次才是橈骨小頭的外側支撐作用[4]。當內側副韌帶損傷后，橈骨小頭就成為維持肘關節軸向和外翻穩定的主要結構。橈骨小頭骨折通常是肘關節復合傷的一部分。橈骨小頭具有傳導負荷及穩定關節的作用，肘關節處于任何位置，橈骨小頭均可傳導自手至肱骨的負荷，當前臂處于旋前、伸肘位時，肱橈關節將維持最大接觸面積并傳導最大負荷，即使切斷前臂骨間膜，肱橈關節仍能傳導由手至肱骨負荷的60%。近年來的實驗和臨床研究均證實橈骨小頭對維持肘關節的穩定性比較重要，特別是在肘內側副韌帶受到損傷后更是如此[5]。

在橈骨小頭骨折選擇最佳治療方法上臨床仍存在爭議，但對于類似的關節內骨折，恢復關節及功能是大家的一致意見[6]。橈骨小頭粉碎性骨折復位困難的Mason Ⅲ型、Ⅳ型骨折早期大多行單純橈骨頭切除術[7]，如果單純切除橈骨小頭，肘關節外側失去支撐，橈骨近端與肱骨外側肱骨小頭及上尺橈關節的功能連接，正常的肘關節生物力學機制發生了明顯改變，橈骨頭傳導負荷及穩定關節的作用消失，特別當合并內外側副韌帶、骨間膜損傷時，肘關節穩定性進一步減弱，將導致肘關節出現退行性改變以及產生一系列的癥狀和體征，引起諸多并發癥，包括肘部疼痛、肘關節不穩定、橈骨向近端移位、下尺橈關節半脫位、肘外翻增大、骨化性肌炎，遲發性尺神經炎等[8]。由此可見，對于MasonⅢ型、Ⅳ型橈骨小頭骨折，重建肘關節對其遠期穩定性，是必不可少的，因而橈骨小頭置換術應是首選的手術方案。因為從解剖學和生物力學角度分析，完整的人工橈骨頭能更好地替代其功能并提供肘關節的穩定性，臨床中早期常使用的是由Swanson 設計的硅膠假體，有報道硅膠假體不能有效承載生理性的軸向負荷[9]，故我們選擇使用骨水泥型鈦金屬假體行置換術[10，11]。

我們從臨床上觀察，人工橈骨小頭置換術術后肘關節伸屈、旋轉活動度等指標與硅膠假體無明顯差異，此外，這種假體能夠有效防止橈骨向近端移位，避免引起因下尺橈關節不穩而造成腕關節的慢性疼痛，并且該假體能夠有效地對抗通過肱橈關節的生理負載，而該假體成份為鈦金屬，與組織相容性好。在骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換術要警惕并發癥的發生，橈骨頸截骨不當導致假體與肱骨小頭間隔延長或縮短2.5 mm 以上均會改變肘關節的運動和肱橈關節的壓力變化，術后可能出現關節不穩及置入失敗，可能引起持續性的肘關節半脫位，并早期發生肘關節僵硬性疼痛、肱骨小頭軟骨面磨損，特別是肱橈關節過緊時出現輕度創傷性關節炎（據不完全統計比例大約在15%）的可能性增大，但以上問題均可由術中醫師的手術經驗及技巧所彌補，從本組治療結果看療效是滿意的。故而我們認為，MasonⅢ型、Ⅳ型橈骨小頭骨折的適宜治療方式是骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換術。