腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣聯合跟腱止點重建修復兒童足跟部嚴重輪輻傷

丁治紅，李有斌，張咸中，曾獻波，王德，陳光華

（海南中德骨科醫院 手足顯微外科，海南 海口 570208）

摩托車、電動車致兒童足跟部輪輻傷在臨床中較為常見，多表現為足跟部后外側皮膚軟組織挫傷、缺損，常合并有跟腱斷裂、缺損甚至跟骨缺損，臨床上處理比較棘手。2014年9月-2018年2月，我們設計以腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣逆行轉移修復兒童足跟部輪輻傷9 例，供區切口直接縫合，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 9 例，男 6 例，女 3 例；年齡 3～10 歲，平均5.6 歲。均因乘坐兩輪車后座時后車輪絞傷足跟部所致，其中摩托車致傷7 例，電動車致傷2 例。所有患兒均為足跟部后外側皮膚軟組織缺損跟腱外露，其中跟腱缺損5 例，跟腱缺損范圍3.5～5.8 cm；2 例跟骨結節部分缺損?；純壕鶠榧痹\入院，創面污染嚴重，徹底清創后予VSD 覆蓋創面3～7 d（平均5 d）后行腓動脈穿支皮瓣修復，跟腱缺損行跟腱翻轉延長后重建止點，供區切口均直接閉合。

1.2 手術方法

急診清創：急診在全麻下行足跟部清創，徹底清除壞死污染組織，創面徹底止血，大量生理鹽水沖洗創口，VSD 覆蓋創面3～7 d，Ⅱ期行創面修復及跟腱止點重建。

皮瓣設計：術前根據創面形狀以小腿后外側肌間隔為軸線設計皮瓣，皮瓣旋轉點一般位于外踝水平上5.0～8.0 cm。皮瓣盡量設計在小腿中上段周徑較粗的位置以利于供區切口直接縫合。皮瓣設計的寬度大于創面0.5～1.0 cm；長度大于創面1.5～2.0 cm。

皮瓣切取：患兒側臥位，患肢抬高5 min 后氣囊止血帶止血。先切開蒂部至皮下淺筋膜層，向兩邊潛行剝離寬度約1.5 cm 筋膜蒂，切開深筋膜于后外側肌間隔找到腓動脈穿支發出點。再切開皮瓣外側緣，位于皮瓣近端的高位穿支于穿支發出點根部切斷結扎，注意保持穿支血管上下兩分支的連續性；然后再切開皮瓣另一緣，游離至蒂部旋轉點，分離創面近端兩側皮緣以利于放置皮瓣蒂部，將皮瓣逆行轉移至受區創面。注意蒂部縫合時無明顯卡壓，縫合固定皮瓣數針防止皮瓣滑脫，先用3/0 可吸收線縫合供區皮下組織，松止血帶觀察皮瓣血運良好，用4/0 美容縫合線縫合皮緣。

跟腱缺損的處理：本組有5 例伴有跟腱缺損，缺損范圍3.5～5.8 cm。皮瓣切取后于跟腱斷端近端切口做逆行翻轉，轉折處用3/0 可吸收線縫合牢固，跟腱止點處穿孔，用3/0 可吸收線縫合跟腱止點。

術后處理：術后臥床1 周；石膏固定踝關節跖屈位2 周，適當抬高患肢；局部烤燈照射保暖，觀察皮瓣血運；補充血容量及預防感染藥物治療；術后第33 天鼓勵患兒足趾主動活動，跟腱無損傷患者術后2 周去除石膏行踝關節功能鍛煉，3 周可下床活動；跟腱止點重建患兒石膏固定4 周，6 周后開始逐漸部分負重功能康復訓練，8 周可下地行走。

2 結果

本組9 例皮瓣均完全成活，其中1 例術后遠端皮緣出現瘀紫，經拆線換藥后愈合。9 例患兒獲隨訪6～18 個月，平均10 個月，皮瓣顏色和質地與周圍皮膚相近，外形無明顯臃腫，踝關節主動跖屈背伸活動正常，行走步態正常。

典型病例：患兒1 男，6 歲，因電動車輪輻傷致右足疼痛、出血4 h 入院。查體：右足跟部皮膚軟組織缺損，跟腱、跟骨外露，創口皮緣挫傷，創面污染嚴重。入院后急診在全麻下行右足清創術，VSD 覆蓋創面，4 d 后行皮瓣修復術。術中分別見皮瓣近端有一穿支血管，蒂部于外踝上5.0 cm 有一穿支血管，依此為旋轉點設計腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣，面積為10.0 cm×5.0 cm，皮瓣切取后逆行旋轉覆蓋創面，供區切口直接縫合。術后2 周皮瓣完全成活，質地與周圍接近，皮瓣外形良好，術后4 周下地行走，踝關節屈伸活動正常（圖1-6）。

圖1 術前

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣縫合

圖5,6 術后4 周隨訪

患兒2 女，7 歲，摩托車輪輻傷致右足跟部疼痛、出血3 h 入院。查體：可見右足跟部外側皮膚軟組織缺損5.0 cm×3.0 cm，部分跟骨缺損，跟腱缺損4.0 cm，踝關節跖屈活動障礙。急診行清創VSD 覆蓋創面。7 d 后再次擴創行腓動脈皮瓣修復聯合跟腱延長止點重建術。于外踝上6.0 cm 處探查到腓動脈穿支入皮點，以此為旋轉點設計腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣，皮瓣蒂部不帶皮蒂，于淺筋膜層向兩邊剝離保留1.5 cm 筋膜蒂組織。皮瓣設計在小腿中上段周徑較粗處。皮瓣切取后暴露跟腱組織，于跟腱斷端近端縱行切取所需長度，逆行翻轉跟腱瓣，3/0 可吸收線縫合翻轉連接處。跟骨結節處鉆孔后用1/0 可吸收線縫合跟腱止點。檢查跟腱張力適中，縫合牢固。皮瓣供區直接縫合。術后2 周皮瓣完全成活，皮瓣外形無臃腫。術后6 個月隨訪去除石膏外固定行功能康復訓練；術后6 個月隨訪，皮瓣質地色澤與周圍皮膚無異，皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，踝關節功能恢復良好，主被動屈伸活動正常范圍（圖7-12）。

圖7 術前創面皮瓣設計

圖8 皮瓣切取

圖9 跟腱止點重建

圖10 皮瓣縫合

圖11，12 足跟背伸、跖屈功能

3 討論

3.1 兒童輪輻傷創面修復術的時機和手術方案

輪輻傷多發于兒童，摩托車、電動車后輪絞傷多見。由于兒童足跟部皮膚軟組織較成人薄、嬌嫩，骨組織韌帶尚未發育完善，臨床上這類損傷往往較為嚴重，多合并有皮膚軟組織缺損、跟腱跟骨缺損[1-3]。

對于創面修復時機的選擇，本人認為如果創面污染不重，急診清創后可直接行創面修復；對于污染較重的創面可急診清創后予VSD 覆蓋延期修復；但對于跟腱外露創面不可拖延時間過長，因無血運軟組織覆蓋易引起跟腱壞死液化[4]。本組病例Ⅱ期手術最晚不超過7 d。創面修復手術方案的選擇原則是能簡單不復雜，盡量減少損傷。對于淺筋膜層創面可選擇游離全厚皮片移植，跟腱骨外露創面選擇小腿帶蒂皮瓣修復[5]。由于兒童小腿部肌肉組織含量相對較少，選擇小腿帶蒂皮瓣供區一般均可以直接縫合，本組9 例均直接閉合供區創口[6]。

3.2 腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣聯合跟腱止點重建術的優缺點

腓動脈在比目魚肌與腓骨長短肌的后外側肌間隔發出多支穿支血管，皮瓣以此為軸線可設計任意形狀的皮瓣行逆行轉移修復足踝部、足跟部創面。以往帶蒂皮瓣蒂部攜帶約2.0 cm 皮蒂，皮瓣轉移后外形臃腫，也浪費了無效區皮膚[7,8]。我們設計腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣具有以下優點：⑴蒂部不攜帶皮蒂，減少無效區域皮膚浪費，皮瓣面積形狀完全按照創面缺損需要切取，做到缺多少補多少，皮瓣蒂部更加美觀；⑵以穿支動靜脈供血回流為主、筋膜組織為輔的雙重供血系統，增加皮瓣手術的安全性；⑶對于合并有跟腱缺損患者，在皮瓣切取的同時，可在同一個切口內做跟腱延長術，避免增加第二供區；⑷帶蒂皮瓣無需吻合血管，操作相對簡單，手術時間短，創傷小。但該術式也存在不足：⑴皮瓣不攜帶皮神經，不能重建皮瓣感覺功能；⑵對于較大創面修復，小腿供區需要植皮，增加了小腿瘢痕和第二供區的損傷。本組創面修復術后供區均直接縫合，如需大創面修復，建議行游離皮瓣修復；⑶小腿遺留線性瘢痕。

3.3 手術注意事項

兒童足跟部輪輻傷臨床非常常見，往往以軟組織損傷為主，想要取得滿意的治療效果，要注意以下幾點：⑴徹底清創：是早期治療的關鍵，因輪輻傷創面污染一般較重，有些甚至覆蓋有機油、泥土等污染物。急診徹底清除壞死污染組織，污染嚴重創面清創后予VSD 治療，4～7 d 后再次擴創行皮瓣修復；⑵對于合并跟腱外露及損傷的患兒應早期行創面修復，Ⅰ期重建跟腱連續性，早期康復訓練，方可獲得滿意治療效果；⑶術中設計皮瓣時盡量把皮瓣設計在組織量豐滿、小腿周徑較粗的部分，可術前提起皮膚預估能直接縫合的皮瓣寬度，有利于小腿供區直接縫合；⑷當縫合張力過大時切勿勉強拉攏縫合，以免發生小腿缺血性肌壞死及“止血帶效應”，影響皮瓣血運；⑸旋轉蒂部注意壓力均衡，保證無卡壓；⑹創面止血徹底，術后不常規放引流管；⑺對于跟腱止點重建患者術后4 周拆除石膏外固定，早期在醫師指導下行功能康復訓練[9-11]。

綜上所述，腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣聯合跟腱止點重建術治療兒童嚴重輪輻傷效果確切，手術創傷小，同一切口解決跟腱缺損和創面缺損兩個問題，治療后外觀功能恢復良好，值得臨床推廣應用。