經背側輔助切口手術治療橈骨遠端關節面骨折

關盛溢，李宏志，宋秀鋒

（大連市骨科醫院 手足外科，遼寧 大連 116011）

橈骨遠端骨折是上肢常見的損傷，占全身骨折的8.4%[1]，手術治療時采用掌側固定，角度鎖定鋼板固定取得良好的治療效果。橈骨遠端關節內骨折約占橈骨遠端骨折的25%[2]。橈骨遠端關節面出現的骨折移位，經過關節鏡輔助復位，可以糾正關節面移位，減輕創傷性關節炎的發生。我科在沒有腕關節鏡支持的情況下，采用背側輔助切口直視復位移位的關節面，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2015年1月-12月手術治療橈骨遠端骨折82 例，其中符合標準的34 例，男12 例，女22例；年齡20～75 歲，平均53.5 歲；致傷原因：高處墜落傷 15 例，走路摔傷 17 例，車禍傷 2 例；依據 AO 分型，C1 型 1 例，C2 型 10 例，C3 型 23 例；合并糖尿病、心血管等疾病者術前均經過專科會診治療。傷后3 h～11 d 進行手術治療。

1.2 病例納入標準與排除標準

病例納入標準：掌側鋼板固定輔助背側切口復位關節面骨折移位的患者；病例排除標準：開放性骨折的患者；外固定架輔助固定的患者；關節面骨折未經過背側切口輔助復位的患者；未累及關節面的橈骨遠端骨折患者；沒有掌側鋼板固定的患者；陳舊性骨折患者，隨訪不足10 個月。

1.3 治療方法

術前患者均行腕關節正側位X 線片檢查和三維CT 檢查，明確骨折分型，明確骨折塊移位和骨缺損情況，設計手術方案。手術采用臂叢神經阻滯麻醉或全麻。患者取仰臥位，使用氣囊止血帶。取前臂遠端Henry 切口，保護橈動靜脈血管束和橈側腕屈肌腱，牽開拇長屈肌，切斷旋前方肌保留橈側肌袖。顯露橈骨遠端，撬撥復位骨折塊，植入人工骨粒一枚，解剖鈦鋼板（國產，山東威高骨科材料有限公司，橈骨遠端掌側T 型加壓鎖定板）固定骨折，近端釘孔擰入螺釘后，遠端擰入部分螺釘。依據術前CT 于腕背偏橈側或偏尺側縱切口，長約4 cm，顯露并“T”形切開關節囊，牽引增大橈腕關節間隙，保持腕關節掌屈位，顯露橈骨遠端關節面，直視并用手外科剝離子探查關節面骨塊間是否有間隙和臺階，撬撥糾正間隙和臺階，一枚或多枚克氏針經腕背側皮膚固定復位的骨折塊。于掌側切口內打入剩余的鋼板遠端螺釘。透視并于背側切口再探查關節面。修復關節囊、閉合掌背側切口。

1.4 術后處理

術后石膏托固定4～6 周，X 線片復查骨折愈合順利，拔出克氏針、拆除石膏，開始握拳和前臂旋后功能訓練。1～2 周隨診，檢查功能恢復情況，指導功能訓練方法。10 周開始提重物和腕關節屈伸練習。術后3 個月、4 個月和1年復診。

1.5 療效評價指標

末次隨訪時檢查患者，采用Cooney 腕關節評分評定。檢查包括腕關節活動時疼痛、功能狀況、腕關節活動度（與對側的活動度百分比對比）、握力（與對側握力百分比對比）。其中疼痛：無25 分，輕度偶爾20 分，中度可以忍受15 分，嚴重不能忍受0 分；功能狀況：恢復到平時工作狀況25 分，工作受限20分，能堅持工作但未被聘任15 分，由于疼痛無法工作0 分；傷側腕關節活動度與對側比較百分比：100%為 25 分，75%～99%為 15 分，50%～74%為 10 分，25%～49%為5 分，0%～24%位0 分；傷側手握力與對側比較百分比：100%為 25 分，75%～99%為 15 分，50%～74%為 10 分，25%～49%為 5 分，0%～24%為 0 分。總分90～100 分為優，80～89 分為良，65～79 分為可，65分以下為差。

2 結果

術后隨訪10～19 個月，平均13.4 個月。無疼痛31 例，偶有疼痛3 例；恢復原工作26 例，工作受限8例；活動不受影響18 例，活動為對側75%～99%的11例，活動為對側50%～74%的5 例；握力無影響15例，握力為對側75%～99%的14 例，握力為對側50%～74%的 5 例。Cooney 腕關節評分 100 分 15 例，90分 3 例，80 分 8 例，70 分 3 例，65 分 5 例；優良率76.5%。其中腕關節活動的屈伸角度受影響明顯。典型病例見圖1-14。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折治療的目的

橈骨遠端骨折是涉及到關節面的骨折，或者是關節周圍的骨折，理想的治療結果是恢復到受傷前的關節活動水平，沒有疼痛。這就要求治療的結果要恢復橈骨遠端正常的解剖結構，包括橈骨長度、掌傾角、尺偏角、平滑的關節面，保證患者前臂良好的旋轉、腕關節的良好屈伸、腕關節尺橈偏、手指良好的屈伸和握力。解剖結構恢復的欠缺，可以引起功能的部分丟失。關節面的缺損、分離和臺階＞1 mm，導致患者橈腕關節早期的疼痛和后期的關節炎，對功能的影響明顯。而復位后關節面臺階＜1 mm 能降低發生橈腕關節炎的風險[3]。對年輕的患者和腕關節功能要求高的患者，關節面復位的要求也要高；而年齡大，或者腕關節功能要求低的患者，術中可以不要求關節面的直視復位[4]。

3.2 關節面復位不良對功能的影響

橈骨遠端關節面是橈腕關節功能良好的解剖基礎，對分離和塌陷的關節面需要恢復關節面的完整和光滑。一般認為復位后的橈骨遠端關節面塌陷不能大于1 mm[5]。關節內骨折移位＞1 mm 會出現腕關節骨質增生和應力異常，最終形成橈腕關節炎[6]。掌側或背側的關節面缺損，可以造成腕關節向掌側或背側不穩定，甚至半脫位，影響握力，引起疼痛。涉及舟骨窩和月骨窩關節面的橈骨遠端骨折，恢復關節面是手術中一項重要內容，不能忽略，透視往往不能得到真實的結果，必須直視關節面完整光滑，否則手術是不成功的。關節面復位不良容易引起遠期的創傷性關節炎，出現不能緩解的疼痛。有文獻統計，術中透視顯示復位良好的橈骨遠端關節面，術后33%的病例存在關節面的臺階和分離[7]。

圖1,2 術前正、側位X 線片

圖3,4 術前 CT 片

圖5,6 術后正、側位X 線片

圖7,8 術后 CT 片

圖9 術后13 個月腕關節背伸位

圖10 術后13 個月腕關節屈曲位

圖11 術后13 個月腕關節旋前位

圖12 術后13 個月腕關節旋后位

圖13,14 術后13 個月雙手握力

3.3 關節面復位的方法

要在直視下復位關節面，有文獻總結在開放手術的干骺端，直視下復位關節面相連的干骺端骨折塊，復位關節面，可獲得良好的結果。更多文獻報告的是開放手術結合腕關節鏡，通過關節鏡直視橈骨遠端關節面，可以糾正術中單純通過透視檢查的關節面復位不足，比例達到22.7%～35.2%[8]。但腕關節鏡的普及率不高、學習曲線長、費用高影響了其使用范圍。我們利用背側切口，牽拉橈腕關節，增大關節間隙，可得到足夠的視野，直視檢查橈骨遠端關節面，獲得可靠和良好的關節面復位、固定和術后效果。

3.4 背側輔助切口的可行性

雖然關節鏡在復位關節面骨折時發揮著重要作用，但還沒有文獻報道關節鏡治療的患者與未經關節鏡治療的患者長期隨訪有明顯的差別[9]。經過我們的摸索和總結，背側切口可以充分地顯露橈骨遠端關節面，橈骨窩和月骨窩可以直視，包括橈骨遠端關節面的尺側緣；橈骨莖突關節面大部可見，橈骨掌側緣關節面通過背側檢查困難，還需要在掌側切口內顯露。直視顯露關節面，如果有分離和臺階、甚至塌陷，可以通過手外科剝離子和骨科剝離子，撬撥頂壓關節面下骨折塊，達到良好的復位，經皮克氏針固定，必要時補充植骨或調整鋼板上的螺釘增加關節面骨折塊的穩定。

我們體會經背側切口復位固定橈骨遠端關節面骨折，方便、快捷、可靠，可獲得良好的關節面復位和術后效果，是一種值得推廣的改良手術方法。