兒童肱骨外髁骨折的臨床治療

王自方，明立功，王新德，孟維娜，李洋洋，王曉文

（滑縣新區(qū)醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456000）

兒童肱骨外髁骨折臨床較常見，占兒童肘部骨折的12%～20%[1]，僅次于肱骨髁上骨折，屬于Salter-Harris Ⅳ型骨骺損傷。發(fā)病年齡5～10 歲，骨折塊常包括外上髁、肱骨小頭骨骺部分滑車骨骺及干骺端骨質，屬于關節(jié)內骨折。早期失治誤治或治療方法選擇不當常導致骨不愈合、畸形愈合、肘外翻畸形、遲發(fā)性尺神經麻痹等并發(fā)癥[2-4]。2013年3月-2017年10月我科收治47 例兒童肱骨外髁骨折，針對兒童骨折的移位程度、受傷時間的長短采取不同的治療方法取得了較好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 47 例，其中男 31 例，女 16 例；年齡 1.5～11 歲，平均 6 歲；受傷至手術時間為 8 h～190 d；其中新鮮骨折38 例。根據Jakob 分型[5]Ⅰ型8 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型15 例，陳舊性骨折5 例，骨不連3 例，畸形愈合1 例。

1.2 手術方法

保守治療的3 例JakobⅠ型經MRI 檢查證實骨折線未穿過生長板，軟骨鉸鏈完整，采用石膏托固定治療。給予臂叢神經阻滯+基礎麻醉或全身麻醉。采用閉合復位內固定：在C 型臂X 線機監(jiān)視下，骨折手法復位滿意后，分別自肱骨外上髁與肱骨干縱軸呈30°～45°夾角經皮穿入兩枚直徑1.5～2.0 mm 克氏針交叉內固定，透視證實骨折復位、克氏針位置良好、固定牢固后，將針尾剪短折彎留于皮外。切開復位內固定：驅血后上臂上氣囊止血帶。采用Kocher外側手術入路，取肘關節(jié)外側弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，自肱橈肌和肱三頭肌之間分離，切開肘關節(jié)前側關節(jié)囊，暴露骨折端及肘關節(jié)前側關節(jié)面，術中避免剝離肱骨外髁的后側，保留肱骨外髁后外側軟組織的附著，保護肱骨外髁的血運。清除骨折端血凝塊，陳舊性骨折、骨不連者，用刮匙仔細刮除骨折端骨痂直至形成新鮮斷面，切除增生的纖維結締組織，；畸形愈合者，用骨刀做關節(jié)內截骨矯正；復位后骨折端間隙較大者取髂骨植骨，直視下用復位鉗夾持伸肌總腱牽拉復位，檢查骨折塊對位滿意、關節(jié)面平整后，分別自肱骨外髁處經皮與肱骨干縱軸鉆入，呈 30°～45°夾角穿入，兩枚直徑1.5～2.0 mm克氏針交叉內固定（陳舊性骨折、骨不連、畸形愈合者，自骨折近端1.5 ～2.0 cm 肱骨外側嵴處，用直徑2.0 mm 克氏針鉆孔后，穿入一根直徑0.6 mm 鋼絲，“八”字交叉捆綁于克氏針上），透視證實骨折已復位、克氏針鋼絲張力帶位置良好、固定牢固后，將針尾剪短折彎留于皮外（張力帶固定者留于皮下）。

1.3 術后處理

交叉克氏針固定者，切開手術切口采用皮內縫合，酒精敷料外敷包扎，術后1 周更換石膏換藥，術前30分鐘預防性應用抗生素，術后給予屈肘90°前臂中立位石膏托固定3～4 周，復查X 線片證實骨折臨床愈后合拔出留于皮外的克氏針行肘關節(jié)伸屈訓練；交叉克氏針鋼絲張力帶固定者，術后1 周患肢腫脹消退后去除石膏行肘關節(jié)主動伸屈功能訓練，術后4～10 周復查X 線片評估骨折愈合情況，術后3個月功能恢復正常后取出內固定。康復訓練時以患兒能夠耐受為度，切忌暴力康復。

2 結果

47 例患兒術后隨訪1～4年，平均1.5年，骨折于術后4～10 周全部達到臨床愈合標準，肘關節(jié)伸屈活動基本正常，1 例術后肱骨外髁較健側輕度高大畸形但無肘外翻，無“魚尾”狀畸形和肱骨小頭壞死發(fā)生。按照Flynn 功能評定標準[6]評定：優(yōu)38 例，良7 例，可2 例，優(yōu)良率為95.7%。肘關節(jié)屈伸功能平均為138°（130°～150°），提攜角平均為9°（0°～10°）。

典型病例：患兒1 女，5 歲，JakobⅠ型肱骨外髁骨折，采用經皮交叉克氏針內固定術。術后4 周X 線片示骨折愈合，術后1年X 線片示肱骨外髁骨骺發(fā)育良好，術后1年隨訪，肘關節(jié)伸屈正常，穿針處瘢痕不明顯（圖1-6）。

圖1,2 克氏針固定術后X 線片

圖3,4 術后隨訪1年X 線片

圖5,6 術后肘伸屈功能正常

患兒2 男，3 歲，肱骨外髁骨折失治誤治4 個月，X 線片示骨不連，采用切開復位交叉克氏針張力帶內固定術。術后2 個月、9 個月X 線片顯示骨折愈合良好，術前大體像右肘關節(jié)伸屈活動受限，術中清除骨折端增生的纖維結締組織，保留肱骨外髁后外側軟組織的附著保護，并予克氏針鋼絲張力帶固定，術后2年復查肘關節(jié)伸屈活動接近正常（圖7-12）。

圖7 術前X 線片

圖8 術中清除骨折增生組織

圖9 術后X 線片

圖10 術后2 個月X 線片

圖11,12 術后2年肘部伸屈運動正常

3 討論

目前對于兒童肱骨外髁骨折，臨床治療方法多種多樣[7-11]。傳統(tǒng)觀點認為骨折移位≤2 mm 可行保守治療，移位＞2 mm 需行手術治療。但從正側位X 線片上并不能完全準確評估骨折的移位程度，Song 等[12]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，70%的骨折在內斜位X 線片上移位程度明顯大于前后位X 線片上觀察到的移位程度。MRI 較X 線片更容易顯示兒童肱骨外髁骨折的穩(wěn)定性[13]，MRI 檢查能夠清晰顯示骺板和骺軟骨的軟骨組織，可以明確判斷軟骨鉸鏈的完整性，但是由于兒童的依從性較差，往往需要靜脈全麻才能完成檢查，風險較高。李敏等[14]通過關節(jié)造影發(fā)現(xiàn)，X 線片移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折21 例中僅有2 例軟骨鉸鏈完整，關節(jié)造影能夠更直觀地顯示軟骨鉸鏈的完整性，但其屬于創(chuàng)傷性檢查，而且對檢查者的技術要求較高，廣泛開展較為困難。迮仁浩等[15]通過對114 例受傷1 周內、移位≤2 mm 的患兒進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：保守治療骨折再移位率高達26.8%，而采取閉合可氏針內固定愈后良好，建議移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折早期行經皮克氏針固定治療。Marcheix 等[16]通過比較非手術治療及手術治療效果后認為，移位＜1 mm 的骨折可采用非手術治療，其余均應采用切開復位克氏針內固定治療。超聲檢查[17]可以直觀判斷骨折線的行徑及測量骨折移位的程度，具有重要的參考價值。史強等[8]認為，移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折應先采用石膏固定，2 周后復查發(fā)現(xiàn)骨折移位時再行切開手術治療。

治療失敗原因分析主要有以下三點：⑴ JakobⅠ型兒童肱骨外髁骨折，多以門診就診、X 線檢查為主，X 線片上移位≤2mm 的肱骨外髁骨折，其中也有不穩(wěn)定性骨折，應補充雙斜位X 線片或MRI 檢查；⑵保守治療采用石膏固定的方式多樣，年幼患兒固定尤為不牢，門診隨訪缺乏系統(tǒng)性；⑶患兒家長的重視程度不夠，醫(yī)生的診治水平有限，導致失治誤治。

我們認為只要通過X 線片或超聲、MRI 檢查可以確診為肱骨外髁骨折軟骨鉸鏈斷裂的患兒均應采取手術治療。對于JakobⅠ型兒童肱骨外髁骨折受傷時間較短、移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折早期采用閉合復位經皮克氏針內固定，可以有效地穩(wěn)定骨折端，有利于骨折愈合，避免保守治療失敗后的再次切開手術，早期手術創(chuàng)傷較小，無切口，操作簡單方便。對于閉合復位失敗的Jakob Ⅱ型、Ⅲ型肱骨外髁骨折應盡早行切開復位克氏針內固定治療。早期處理不當或失治誤治，時間超過3 周即形成陳舊性肱骨外髁骨折，致使手術變得復雜化，解剖復位困難，術中需要反復透視，術后肘關節(jié)活動度丟失較多。對于3～12 周的陳舊性骨折采用切開復位克氏針張力帶固定，石膏固定1 周腫脹消退后即去除石膏，早期進行患肢肘關節(jié)的主動伸屈功能訓練。陳舊性骨折處理不及時常可導致骨不連[18]或畸形愈合，從而影響外髁骨骺發(fā)育，致使肘關節(jié)伸屈活動受限，最終造成肘外翻畸形、肌無力、遲發(fā)性尺神經麻痹，被稱為“臭名昭著”的“終需手術的骨折”。有效及時的手術治療可恢復關節(jié)面的連續(xù)性和完整性，保持肘關節(jié)正常的力線和形態(tài)，降低遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

關于對內固定材料的選擇，傳統(tǒng)觀點認為帶螺紋克氏針及螺釘螺紋有損傷骨骺風險。臨床報道[9，1,19]應用可吸收線、可吸收釘、空心螺釘治療均取得了較好的療效，但報道病例數量較少，對骨骺損傷的遠期影響有待進一步觀察[20-22]。我們選擇直徑1.5～2.0 mm 平滑克氏針固定，臨床效果確切，對骨骺損傷較小，陳舊性骨折或骨不連、畸形愈合者，加用直徑0.6 mm 鋼絲張力帶結合髂骨植骨可以有效地穩(wěn)定骨折，有利于肘關節(jié)早期功能康復。