2017年內(nèi)蒙古包頭市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

李翠翠， 胡同平， 張文蘭， 張利霞， 李躍宇， 秦建雄， 李玉棟， 郭麗娜， 張瑞君，陳旺瑞， 劉永鳳， 包娜娜， 張改英0，薄利紅

近年來(lái)，隨著臨床上抗菌藥物的不恰當(dāng)使用，細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日益嚴(yán)峻，且不同地域之間存在很大差異，給臨床抗感染治療帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。及時(shí)全面了解本地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，能給臨床合理規(guī)范使用抗菌藥物提供理論依據(jù)。現(xiàn)將2017年內(nèi)蒙古包頭市11所參加全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 收集2017年1月1日-12月31日包頭市參加全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的11所三級(jí)醫(yī)院的臨床分離菌株，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方案進(jìn)行抗菌藥物敏感性試 驗(yàn)。

1.1.2 培養(yǎng)基及抗菌藥物 MH瓊脂和含5%脫纖維羊血MH瓊脂為英國(guó)OXOID公司商品；抗菌藥物紙片和利奈唑胺E試驗(yàn)條為法國(guó)生物梅里埃公司商品；青霉素和萬(wàn)古霉素E試驗(yàn)條為鄭州安圖生物工程股份有限公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 按CLSI 2017年版[1]推薦的紙片擴(kuò)散法進(jìn)行，部分醫(yī)院采用自動(dòng)化儀器法。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.2.2 ESBL檢測(cè) 按CLSI推薦的酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中的產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.3 可誘導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶葡萄球菌檢測(cè) 對(duì)青霉素MIC≤0.12 mg/L或抑菌圈直徑≥29 mm的葡萄球菌菌株，在報(bào)告青霉素敏感之前，按CLSI推薦的可誘導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)排除青霉素耐藥菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢測(cè) 經(jīng)苯唑西林紙片法測(cè)定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗(yàn)條測(cè)定其MIC值，腦膜炎分離株和非腦膜炎分離株分別按CLSI 2017年版標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感、中介或耐藥肺炎鏈球菌（PSSP、PISP或PRSP）。

1.2.5 萬(wàn)古霉素或利奈唑胺不敏感革蘭陽(yáng)性球菌檢測(cè) 經(jīng)紙片法或自動(dòng)化儀器法測(cè)定結(jié)果為不敏感的菌株，菌種復(fù)核無(wú)誤后采用相應(yīng)E試驗(yàn)條測(cè)定MIC值。

1.2.6 CRE菌株定義 對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌[2]。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布及標(biāo)本來(lái)源

2017年11所醫(yī)院共收集臨床分離菌株7 922株，其中革蘭陽(yáng)性菌2 081株，占26.3%，革蘭陰性菌5 841株，占73.7%。腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌的56.6%（4 483/7 922），其中最多見(jiàn)者依次為大腸埃希菌48.2%（2 163/4 483）、克雷伯菌屬36.2%（1 625/4 483）、腸桿菌屬6.3%（282/4 483）和變形桿菌屬2.8%（126/4 483）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌的16.8%（1 327/7 922），其中最多見(jiàn)者依次為銅綠假單胞菌51.6%（685/1 327）、不動(dòng)桿菌屬32.7%（434/1 327）和嗜麥芽窄食單胞菌11.8%（156/1 327）。其他革蘭陰性菌占所有分離菌的0.4%（31/7 922）。革蘭陽(yáng)性菌中最多見(jiàn)者依次為金黃色葡萄球菌40.0%（832/2 081）、腸球菌屬22.7%（473/2 081）、凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等無(wú)菌體液分離菌株）8.5%（177/2 081）和肺炎鏈球菌7.0%（146/2 081）。主要菌種分布見(jiàn)表1。

表1 主要菌種分布及構(gòu)成比Table 1 Distribution of bacterial species

分離菌的標(biāo)本分布為：痰液等呼吸道標(biāo)本 40.2%（3 181/7 922）、 尿 液 標(biāo) 本 21.8%（1 727/7 922）、傷口分泌物19.0%（1 504/7 922）、血液9.5%（755/7 922）、無(wú)菌體液（包括腦脊液、膽汁、胸水、腹水等）4.7%（376/7 922）和其他標(biāo)本（包括細(xì)針抽吸物、導(dǎo)管、糞便等）4.8%（379/7 922）。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等無(wú)菌體液分離菌株）中MRSA和MRCNS的檢出率分別為15.6%（130/832）和75.7%（134/177），MRSA和MRCNS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和氨基糖苷類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS，但MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率（23.3%）低于MSSA（29.3%）。77.5 % MRSA和89.0 % MRCNS對(duì)利福平敏感。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌克林霉素敏感株中D試驗(yàn)陽(yáng)性菌株分別占36.6%（120/328）和29.7%（22/74）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥菌株。見(jiàn)表2。

2.2.2 腸球菌屬 共分離腸球菌屬細(xì)菌473株，其中屎腸球菌占58.6%（277/473），糞腸球菌占38.1%（180/473），其他腸球菌占3.3%（16/473）。屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，但對(duì)利福平的耐藥率（66.7%）低于糞腸球菌（72.9%）。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、氨芐西林和青霉素G的耐藥率均低于15.0%。屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率分別為0.7%和1.1%，對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率分別為0.4%和0.6%，菌種與藥敏結(jié)果復(fù)核后均無(wú)誤（利奈唑胺耐藥的屎腸球菌有2株，復(fù)核后MIC均為16 mg/L；利奈唑胺耐藥的糞腸球菌有2株，復(fù)核后MIC均為8 mg/L；萬(wàn)古霉素耐藥的屎腸球菌和糞腸球菌各1株，復(fù)核后MIC分別為64 mg/L和32 mg/ L）。見(jiàn)表3。

2.2.3 鏈球菌屬 β溶血鏈球菌131株，主要為A組（35株，26.7%） 和B組（80株，61.1%），少數(shù)為C組（9株）、G組（4株）和其他β溶血鏈球菌（3株），各組β溶血鏈球菌對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟和青霉素G均敏感。分離自血液或腦脊液等無(wú)菌體液標(biāo)本中的草綠色鏈球菌22株，對(duì)青霉素G均敏感。鏈球菌屬對(duì)克林霉素和紅霉素的耐藥率均較高，其中A組鏈球菌對(duì)這兩種抗菌藥物的耐藥率可達(dá)95.0%以上。除B組鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為73.7%外，其他鏈球菌屬對(duì)左氧氟沙星均較敏感。鏈球菌屬中未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥菌株。見(jiàn)表4。

2.2.4 肺炎鏈球菌 146株肺炎鏈球菌中，1株為腦膜炎分離株，來(lái)自兒童患者，青霉素G敏感；145株為非腦膜炎分離株，其中43株來(lái)自兒童患者（均為PSSP），102株來(lái)自成人患者（98株為PSSP，4株為PRSP）。非腦膜炎肺炎鏈球菌兒童株和成人株對(duì)紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均較高。肺炎鏈球菌中未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥菌株。見(jiàn)表5。

表2 葡萄球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

表3 主要腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為49.8%、17.2%和35.9%，產(chǎn)ESBL菌株對(duì)所測(cè)抗菌藥物（如青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類和甲氧芐啶-磺胺甲唑等）的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL菌株。大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均在60.0%以上。沙門(mén)菌屬對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率較低，分別為10.0%和5.6%；但對(duì)氨芐西林的耐藥率較高，為84.2%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較低，除變形桿菌屬對(duì)亞胺培南的耐藥率為9.9%，不同菌種的耐藥率均在5.0%以下。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)阿米卡星和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率也較低，為1.1%～8.5%。見(jiàn)表 6。

表4 主要鏈球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

表5 兒童和成人組患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥率Table 5 Resistance rates of non-meningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

2.3.2 CRE菌株 4 483株腸桿菌科細(xì)菌中檢出CRE菌株51株，檢出率為1.1%，包括克雷伯菌屬32株、大腸埃希菌7株、枸櫞酸桿菌屬4株、變形桿菌屬3株和其他腸桿菌科細(xì)菌5株。其中分離自痰液等呼吸道標(biāo)本34株和尿液9株。CRE菌株對(duì)阿米卡星耐藥率最低，為34.4%。

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 685株銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為16.1%和14.4%，對(duì)阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率均低于10.0%。434株不動(dòng)桿菌屬中91.9%為鮑曼不動(dòng)桿菌，該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為26.3%和21.4%，除對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為10.6% 外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均高于20%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率為22.4%，對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率為7.1%。見(jiàn)表7。

3 討論

2017年內(nèi)蒙古包頭市11所醫(yī)院共收集臨床非重復(fù)分離菌株中革蘭陽(yáng)性菌占26.3%，革蘭陰性菌占73.7%。前五位的臨床分離菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌屬。與2015年廣東省東菀市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有所不同，其排列為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及凝固酶陰性葡萄球菌[2]；同樣與2016年安徽省滁州地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也有所不同，其為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及不動(dòng)桿菌屬[3]。這說(shuō)明細(xì)菌的分布存在明顯的地域差異。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

革蘭陽(yáng)性球菌中，MRSA和MRCNS的檢出率分別為15.6%和75.7%，MRSA的檢出率明顯低于2017年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（35.3%），而MRCNS的檢出率則與其相接近（80.3%）[4]。11所醫(yī)院MRSA的檢出率在1.0%～28.9%，檢出率最高者為內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，最低者為包頭市第八醫(yī)院。未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的葡萄球菌，提示在治療MRSA感染時(shí)宜選擇這三種抗菌藥物。肺炎鏈球菌主要引起兒童和成人社區(qū)獲得性肺炎，也可引起醫(yī)院感染，我市主要常見(jiàn)于成人組，而多數(shù)報(bào)道則主要見(jiàn)于兒童組[3-5]。我們應(yīng)重視冬、春季易感兒童標(biāo)本的篩查工作，提高細(xì)菌檢出率。非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星和青霉素G保持高度敏感，但對(duì)紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率卻可高達(dá)80.0%以上，這提示在治療肺炎鏈球菌感染時(shí)不適宜選擇這三種抗菌藥 物。

腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為49.8%、17.2%和35.9%。其中大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率低于2016年上海地區(qū)耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（52.2%和30.9%）；奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率則高于上海地區(qū)耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（29.8%）[6]，也顯著高于2016年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（16.5%）[7]。11所醫(yī)院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率分別在38.8%～77.8%和7.7%～26.3%。我市腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物高度敏感，CRE檢出率僅為1.1%，遠(yuǎn)低于其他省市地區(qū)。但11所醫(yī)院中，包頭市第四醫(yī)院肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率較高（亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為25.9%），其余醫(yī)院則均低于3.0%。包頭市第四醫(yī)院碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌菌株多的原因可能為同一克隆株的傳播，因?yàn)槠淠退幈硇鸵恢拢抑饕杏谙嘟鼤r(shí)段的ICU。CRE菌株對(duì)碳青霉烯類的耐藥機(jī)制文獻(xiàn)報(bào)道最主要是產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶。國(guó)內(nèi)主要以產(chǎn)KPC-2酶為主[8]，國(guó)外主要以產(chǎn)KPC-3酶為主[9]。

近年來(lái)，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）和鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，給臨床抗感染治療造成了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。11所醫(yī)院中，包頭市第八醫(yī)院和包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)院均未發(fā)現(xiàn)CRPA，而內(nèi)蒙古第一機(jī)械集團(tuán)有限公司醫(yī)院銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為32.5%和24.4%，高于2017年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[4]。包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)院和內(nèi)蒙古第一機(jī)械集團(tuán)有限公司醫(yī)院均未發(fā)現(xiàn)CRAB，而包頭市第四醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為84.6%和80.0%，顯著高于2017年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[4]。故包頭地區(qū)CRPA和CRAB仍需嚴(yán)密監(jiān)控。

2017年內(nèi)蒙古包頭市細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示我市耐藥形勢(shì)也很嚴(yán)峻。應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及時(shí)全面了解本地區(qū)細(xì)菌耐藥性變遷，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用和科學(xué)管理，進(jìn)行院感管理防控，從而延緩和避免多重耐藥菌的產(chǎn)生和傳 播。