布魯菌病合并腦炎1例

王 妍， 郭 薇， 王 凱， 劉洪艷， 王 巖， 張明香

作者單位：沈陽市第六人民醫院感染一科，沈陽 110006。

1 臨床資料

患者男，56歲。因“間歇發熱、頭痛、乏力1個月，鼻出血、肢體和語言障礙4 d”于2017年4月1日入院。患者近1個月間歇發熱，體溫最高39.0 ℃，伴乏力、頭痛，未予重視。因家中養殖牛羊，懷疑布魯菌病，入院前1周至當地疾病預防控制中心檢測布魯菌抗體回報試管凝集試驗1∶50（++），未用藥治療。4 d前患者無明確誘因突發鼻出血，量約600 mL，至當地醫院診斷“鼻內血管破裂”，予對癥治療后出血停止。隨即患者出現左側眼瞼下垂、語言不利，同時右側肢體及感覺障礙，尿失禁，于當地醫院按“腦血栓”對癥治療2 d，病情未見好轉，遂轉至我院治療。入院時T 36.0 ℃，P 66 次/min，R 20 次 / min，BP 160/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識模糊，理解力、定向力、計算力下降。左眼瞼完全下垂，眼球不能運動，瞳孔直徑6 mm，對光反射消失；右眼瞼無下垂，眼球運動正常，瞳孔直徑2 mm，對光反射正常。雙側額紋對稱，左面部痛、觸覺較右面部減弱，左側鼻唇溝變淺，伸舌、示齒、鼓腮不能，無吞咽困難，不能言語。左側肢體肌力Ⅳ級，右側0級，肌張力正常。肱二、三頭肌腱反射（L+，R±），跟、膝腱反射對稱（L+，R-），未引出踝陣攣、髕陣攣。Hoffmann征（L-，R-），Babinski征（L-，R-），Chaddock征（L-，R-），頸強（+），Kernig征 （L-，R-），Brudzinski征（L-，R-）。見表1。入院時頭部MRI可見腦炎性改變，且累及腦實質額葉、顳葉。布魯菌抗體1∶50（++）。予多西環素、利福平及頭孢曲松鈉三聯抗菌治療，甘露醇降顱壓，并給以對癥營養神經及中醫針灸治療。入院5 d后患者神志轉清，19 d可自主排尿，肢體、語言功能逐漸恢復，40 d后出院，繼續口服多西環素、利福平及甲氧芐啶-磺胺甲唑抗菌治療。3個月后進行復診，患者意識清楚，對答流利，吐字清晰，眼瞼無下垂，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側肢體活動自如，右手精細活動較左手略差，雙側肢體肌力、肌張力正常。見表1。患者入院時頭部MRI提示雙側額葉、左側顳葉多發斑點，斑片狀長T1長T2信號，考慮感染；10 d后復查提示左側側腦室旁、半卵圓中心及胼胝體白質內可見多發結節、斑片狀信號異常，增強掃描多呈斑點、結節樣強化；經抗菌等綜合治療40 d后復查感染灶數量無變化，但強化灶明顯減少。住院期間2次腰椎穿刺測顱內壓力均正常，腦脊液檢測糖和蛋白略低，細胞數正常。患者出院3個月后復查頭部MRI提示左頂葉側腦室周圍多發斑點狀異常信號，雙側大腦半球散在小斑片狀異常信號，考慮感染合并左頂葉腦水 腫。

表1 患者臨床癥狀和體征變化Table 1 Changing symptoms and signs over time in the patient

2 討論

布魯菌病是由布魯菌引起的人畜共患傳染病，可損害人體各個系統，早年間神經型布魯菌病（neurobrucellosis）比較少見[1-2]，發生率為1.7%～10.0%[3]，但自20世紀末以來，神經系統損害發生率高達5.0%～37.5%[4-5]。布魯菌侵犯中樞神經系統的機制尚不明確，可能是細菌的直接作用或其毒素成分對神經系統的影響[6]。有研究者將神經型布魯菌病分為5種類型：腦膜腦炎、腦膜血管受累、中樞神經系統脫髓鞘、周圍神經病和顱內壓升高[7]， 臨床最常見的類型是腦膜炎或腦膜腦炎，占50.0%[8]。

本病例以發熱、頭痛起病，起病緩但在短期內進展迅速，顱內出現病灶，合并動眼神經、外展神經、滑車神經、面神經等受損，臨床表現意識障礙，相應的肢體運動及語言障礙，并引發左眼瞼下垂，瞳孔放大，眼球各方向不能運動，發聲困難等癥狀，經系統抗菌對癥治療后臨床療效顯著。該患者有明顯癥狀1個月，在入院前一周尚未出現嚴重神經系統癥狀，當時檢查布魯菌抗體1∶50陽性，當地醫院可能因效價低，未進行布魯菌病相關治療，進而病情短時間迅速加重。血液或腦脊液布魯菌培養陽性是神經型布魯菌病診斷的金標準，但體外培養生長緩慢（約6周），且陽性率低[9]，所以不是最佳選擇，目前衛生部指南提示，試管凝集試驗1∶100陽性是臨床診斷的指標[10]，但慢性布魯菌病的效價可以低或陰性[11]，臨床醫師應詳細詢問接觸牛羊時間及患者的癥狀，如合并并發癥則更需要盡早診斷及系統治療，不能單獨以試管凝集試驗的效價為治療開始和停藥標準，如有條件，建議選用更多的診斷方法，如間接免疫吸附試驗（IELISA）或酶聯熒光偏振測定法（FPA）[12-13]，指導臨床。

有關神經型布魯菌病的治療，衛生部指南推薦以利福平、多西環素聯合第三代頭孢菌素類抗菌，同時配合脫水等對癥治療，強調早期、聯合、全程、足量的治療原則[10]。關于療程及預后，特別是針對累及中樞神經系統患者的療程，目前國際上仍缺乏具體的指南意見[14]，有報道稱平均療程為4.5～6.5個月[15]，并可根據患者的臨床癥狀及腦脊液檢查結果等進行調整。查閱文獻亦可見中樞神經系統病變至壓迫神經及重要腦組織的病例報道，外科手術治療可得到良好的療效，但手術前提與病變位置及壓迫程度相關[16]，本病例中樞神經系統感染明確，內科綜合治療即取得顯著效果，在臨床遇到相似病例時需權衡利弊，慎重選擇內科或外科治療方案。目前本患者治療療程近4個月，建議適當延長至6個月。以往的研究表明，神經型布魯菌病若能得到早期治療，截斷病情的進展，大部分能獲得較好的臨床預后，然而，獲得及時治療的關鍵在于早期確診。因此，臨床醫師需提高對本病的認識，及早明確診斷并加以系統規范的治療，建立良好的醫患關系提高患者的依從性，詳細詢問流行病學資料，避免誤診誤治。早期診斷、有效治療對預后具有重要意義。