老有所終如何“善終”？

■文／錦葉

被忽視的“老有所終”

深度老齡化社會，各種難以治愈的疾病，以及因各種突發意外或事故造成無法治愈的嚴重傷害與后果，面臨巨額的經濟負擔和毫無質量的生命延續，一個沉重而嚴肅的話題——“安樂死”越來越引起社會關注。但這種能夠減輕甚或消除在生命最后時刻巨大痛苦的方式，必然遭受社會倫理的挑戰。如果遲遲找不到“法律出口”，很容易異化為一種“自決”，且不那么光明正大。國內新聞報道中不乏類似案例：35歲的血癌患者，當醫生給她用了最大劑量的嗎啡之后，她的痛苦并沒有因此減輕，最后她選擇了自殺。

生命墜落的形式可謂凄慘。我們總談老有所養、老有所依、老有所樂、老有所安，卻似乎忘了源自古代的一個詞，叫老有所終，更確切的詞是“善終”——講求“終結”的方式是自主自愿且有著體面和尊嚴。

4月21日，十三屆全國人大常委會第十次會議分組審議民法典人格權編草案時，有全國人大代表建議將“安樂死”寫入民法典人格權編。草案規定“自然人享有生命權，有權維護自己的生命安全和生命尊嚴。任何組織或者個人不得侵害他人的生命權?！北唤ㄗh增加的條文設計如下：“經醫學界定，無法救治且無法減輕病痛的完全民事行為能力人有權依法自主決定實施安樂死，任何組織或者個人不得欺詐、利誘、脅迫自然人實施安樂死。自然人同意實施安樂死的意思表示應當采取書面形式，經相關主管部門審核批準，由取得安樂死資質的醫療機構予以實施，自然人同意實施安樂死的意思表示可以隨時被撤銷或者撤回。”民間所謂的安樂死即“自主結束生命”的立法進程在中國艱難地又向前推進了一步。

世界范圍內的“謹慎”探索

安樂死在全世界范圍內都有著現實需求，世界上第一個實現“主動安樂死”立法的國家是荷蘭，譯成中文是“自主結束生命”。何謂自主？自主就是自己做主，是遇事有主見、不受別人支配，能對自己的行為負責。自主不僅是一種權利，更是一種能力。荷蘭立法保障“自主結束生命”，是病人在醫生的幫助下，實現“主動安樂死”。而允許藥物注射、允許安樂死的國家或地區有美國的俄勒岡州（1994）、荷蘭（2002）、比利時、盧森堡、加拿大等；允許移除人工呼吸器等的國家或地區有美國、加拿大部分、英國、德國、挪威、芬蘭、瑞典、丹麥、匈牙利、奧地利、澳大利亞、法國、意大利、新加坡、泰國、中國臺灣等。日本是在沒有制定法律的情況下承認安樂死。我國的臺灣地區也已通過了名為《病人自主權利法案》的立法。

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從始至終，安樂死的發展趨勢只能用謹慎二字來形容，因為它并非簡單、純粹的醫學問題，囿于每個國家、地區在倫理、道德文化上的差異，如何解決這個問題，各方探索殊途。比如在澳大利亞，安樂死的合法化路徑充滿了爭議和反復，最后僅實現了州立法。2017年，來自于維多利亞州安卓工黨的一個議案，通過專業和慈善的渠道遞交到議會，最后雖被通過，但是直到2019年9月才能生效。在這個法案里，任何一位患有絕癥的維省居民，如果他們自愿申請幫助死亡的，可以提出安樂死申請。申請條件是患者年齡必須超過18歲，意識清醒并在維州居住超過12個月，必須經過兩個獨立醫生的評估，而且必須自己給藥。只有因為疾病沒有能力自己給藥結束生命的，醫生才允許被給藥。

在韓國，關于安樂死的《延命醫療決定法》是在2017年8月4日制定的。法律實施分為兩個階段：第一個階段是關于臨終關懷的，是立刻實施的；第二個階段是關于延命醫療的部分，推遲到2018年4月1日開始。韓國為此專門設立了一家國立延命醫療管理機構，由他們來選定13家機構進行示范。試行的結果：共9336件提出了“醫療意向書”，107件提出了延命醫療計劃書，54項是真正實施了中斷延命醫療。

延命醫療計劃書是患者臨終的時候和醫生一起制定的。按年齡劃分，50—70歲的人數最多，90%是屬于末期癌癥患者。真正實施尊嚴死法的有54件，其中27件是制定了醫療計劃書，然后根據計劃書實施；23件是由患者和家屬兩人共同陳述實施的；剩下的4件是家屬全體在場的情況下實施的。

這項法律明確，實施目的在于減少不必要的延命醫療，由患者自己決定自己有尊嚴的死亡。對象限定在生命無回轉希望的患者。人工呼吸機、心肺復蘇術、血液透析、抗癌藥的投入這四種醫療行為被確定為終結延命醫療的行為。

因為患者情況各異，法律也規定了四種情況的處理辦法：第一種是患者有自主意識，能夠決定自己的行為；第二種是患者雖然沒有意識，但可以通過一些方式去確認；第三種是患者沒有意識，無法進行確認；第四種是患者自己沒有意識，患者家屬也不在場。針對第一種情況，即患者有意識的時候，可以制定延命醫療意向書，由患者自己或其家屬來幫助制定。第二種情況，患者無意識，但是可以確認的時候，需要有患者在自己意識清醒時簽署的意向書，再加上兩位醫生的確認和患者兩位家屬的陳述意見。第三種情況，患者沒有意識也無法確認的時候，需要患者全體家屬共同寫協議，形成一致的同意書，加上兩位醫生的確認。第四種情況，不僅患者沒有意識，患者家屬也不在場，這種情況是不能實行尊嚴死的。

《延命醫療決定法》在韓國實施之后，引起了涉及醫療效率、倫理問題等一系列爭議。根據國立延命醫療管理機構的報告，在實行1個月后，共有250名患者中斷了生命。

使命維艱，推廣生前預囑

回到中國，“慈善之父”崔乃夫和“臨終關懷之父”崔以泰多年致力于國內“自主結束生命”立法的呼吁與推動。早年，身為天津市政協委員的崔以泰教授曾經有過一個提案：實施安樂死，立法。后來收到一份公函回復：“你這個提案非常好，但是現在有爭議?！比缃竦娜舜蟠斫ㄗh，與當時提案的外在環境沒有太大區別，但著力于減輕癌癥患者身體痛苦和經濟負擔的醫保新政策開始陸續出臺，其中有一條就是對于治療癌癥的進口藥物全部免關稅，而且大幅調整進口環節的增值稅。在醫保覆蓋面更大、報銷比例更高的新背景下，原先迫切需要安樂死的這部分臨終病人有了緩和治療的希望，降低安樂死的意愿也是情理之中。畢竟這種社會需求與個人、社會、家庭等因素息息相關。而且，因為涉及倫理，這不僅僅是一個立法的問題，而是一整套社會機制，“安樂死”在中國的合法化路徑依舊使命維艱。

對于安樂死，反映的核心其實是我們民族的社會心理思考特征。當我們在談論安樂死時，我們究竟在談論什么？是我們一直避諱的死亡，還是我們努力爭取的自主權利？如果是后者，在我國已經有一個叫作生前預囑的東西可以替代。生前預囑推廣協會會長陳小魯生前在一次致辭中說道：“我們推廣一個理念——生前預囑；我們提供一個選擇——尊嚴死；我們提倡一種精神——我的死亡我做主；我們讓夕陽艷麗，我們讓晚霞燦爛，我們讓死亡多情?！闭Z言鏗鏘動人，生前預囑的內容實際上是一份關于五個愿望的文件，這份文件所提倡的尊嚴死，實際上和安樂死之間是有密切聯系的。

比如前兩個愿望：第一個愿望是，“我要或者不要什么醫療服務。知道我的生命寶貴，所以希望在任何時候都能保持尊嚴。當我不能為自己的醫療問題做決定時，我希望以下這些愿望可以得到尊重和實施?！敝髸幸恍l例，需要在后面填寫“是”或者“不是”，對自己臨終的注意事項有一個比較完整和詳細的表達。第二個愿望是，我希望使用或者不使用生命支持治療。生命支持治療有時是維持我生存的唯一手段，但當我的存活沒有質量，生命支持治療只能延長我的死亡過程的時候，我要謹慎考慮我是否使用它。

簽訂人在生前預囑中表達的所有愿望，不論是否繼續進行延命醫療，或放棄生命支持治療，都不違反《中華人民共和國憲法》賦予每個公民健康生命的權利，《侵害權力責任法》使得中國大陸的所有公民擁有和使用一份生前預囑亦是合法的。這份生前預囑與韓國《延命醫療決定法》中的意向書異曲同工。它是一份現成的法律認可范圍內的“死亡做主”共識。如果為安樂死立法關卡重重，那么眼下我們可以做的， 應該是突破我國生命教育缺失的困境，大力推廣生前預囑，擴大共識?！?/p>