老年髖部骨折快速康復理念在患者手術中的臨床應用初探

何立民 趙濱 葉赟 喬俊釗 呂信息 范士潔

(貴陽市第四人民醫院，貴州 貴陽 550002)

髖部骨折患者以老年人為主要發病群體，隨著我國人口老齡化的不斷加劇，老年髖部骨折的發生率呈上升趨勢，尤其是75歲以上的老年人更是髖部骨折的高發人群[1]。在老年髖部骨折治療方面，臨床救治、社會負擔和經濟花費均面臨著嚴峻的挑戰。由于老年髖部骨折的發病率、致殘率及死亡率高，目前國際上已將老年髖部骨折列入與心腦血管疾病同等危險的程度。1955年英國審計委員會提出老年髖部骨折患者應于傷后1 h由急診轉入病房，即所謂“快速通道(fast-track)”的概念[2]。基于此，我院將快速康復理念應用于老年髖部骨折患者的救治，取得良好的成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年2月于我院手術治療的老年髖部骨折患者81例，根據治療方式的不同分為快速康復組和常規治療組，快速康復組40例中男9例，女31例；平均年齡(80.98±6.82)歲。常規治療組41例中男9例，女32例；平均年齡(81.39±5.83)歲。所有患者均根據傷情采用合適的手術方式，手術均由同一手術團隊完成。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 常規治療組患者圍手術期予常規處理，清晨空腹抽血完善相關術前檢查，請相關科室會診，待送檢結果回示及會診評估排除手術禁忌后再行手術治療。快速康復組：對其圍手術期進行快速康復理念下的優化處理。(1)術前準備：入院時疼痛明顯者，當天即予患肢股神經阻滯術以快速減輕疼痛，利于檢查時患者體位的搬動，24 h內完善術前相關檢查，明確有無手術禁忌。血糖血壓異常者請相關科室會診予以干預，盡快將血糖控制在6～9 mmol/L(空腹)、血壓150/90 mmHg以下。有心腦血管疾病且近期病情欠平穩者，及時請相關高年資醫師組成團隊會診，評估手術風險。術前與患者及家屬充分溝通，告知其治療方案及圍手術期的康復計劃，指導患者行有效的咳嗽功能鍛煉、患肢肌力訓練等。力爭在患者入院48 h內進入手術室行手術治療。(2)術后處理：術后當天麻醉失效后開始行患肢踝關節功能訓練及股四頭肌、臀中肌、臀大肌肌力康復鍛煉。

1.3療效評估 記錄分析患者住院時間(d)，住院費用(不含手術耗材)。采用我科自制的滿意量表評估患者對治療的總體滿意度，量表總分值100分，91～100為非常滿意，76～90為滿意，60～75為一般，<60為不滿意。術后末次隨訪時采用Harris評分量表評估患肢功能康復情況，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，安全平穩度過圍手術期，快速康復組的住院天數短于常規治療組，住院費用(不含手術耗材)少于常規治療組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；患者的總體滿意度高于常規治療組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。術后一個半月門診復查，兩組均無假體松動、脫位，無內固定失效、斷裂，無感染、血栓形成，無再次住院手術者。快速康復組髖關節Harris評分優21例，良14例，可4例，差1例，優良率87.5%；常規治療組優18例，良15例，可6例，差2例，優良率80.5%。快速康復組優良率稍高于常規治療組。

表1 兩組患者的住院天數、住院費用及總體滿意度對比

3 討 論

所謂的快速康復理念是指在圍手術期應用各種行之有效的方法來減輕手術創傷應激和降低并發癥的發生率，促進患者術后功能康復，其主要內容的包括：充分快速的術前準備、多科室協助診治、圍手術期無痛化管理、術后早期的功能康復訓練[3]。

老年患者往往合并有內科基礎疾病，身體素質較差，若骨折后長時間臥床可導致壓瘡、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、尿路感染等一系列臥床并發癥的發生。因此快速康復理念、多科室協助診治在老年髖部骨折的治療中尤為重要。早在上世紀50年代，多科室合作治療的模式已在英國發展并不斷成熟，之后在歐美各國得到普及發展[4]。本資料中所有患者入院后即刻由門急診醫師快速評估傷情并安排患者進入科室病房，積極完善相關檢查，由骨科牽頭組織相關科室會診，評估手術風險，若術前檢查及評估條件允許，盡可能在48 h內進行手術治療。若患者存在手術禁忌證不適合立即手術，即轉入相關科室進行專科治療，待病情平穩后再行手術。

“無痛化管理”是快速康復理念中的重要環節。患者傷后因疼痛、活動功能受限，在一定程度上加重了患者的焦躁、恐慌情緒，而術后的疼痛往往會影響患肢的功能康復訓練和滿意度。因此快速減輕圍手術期疼痛在整個治療過程中極為重要。“無痛化管理”的措施包括：(1)術前溝通：向患者及家屬告知治療方案、手術風險及可能的并發癥，介紹快速康復措施及指導患肢術后康復預鍛煉。有效的溝通可緩解患者術前的焦躁恐慌情緒，引導患者正確面對疾病，提高患者戰勝疾病的信心。(2)神經阻滯：老年髖部骨折患者疼痛明顯者入院當天即予患側股神經阻滯術，快速減輕疼痛有助于提高患者舒適度，利于搬動患者。(3)多模式鎮痛：住院期間常規口服非甾體類止痛藥，視患者疼痛程度加用阿片類鎮痛藥、自控式鎮痛泵。(4)睡眠質量欠佳者常規予地西泮片促眠。有文獻[5]報道，睡眠質量好的患者術后疼痛更輕微，止痛藥物的使用量更少，更有利于患者功能康復。本資料中快速康復組患者在快速康復模式的“無痛化管理”治療下，疼痛明顯減輕，很大程度上提高了患者的滿意度。無痛化管理有利于術后盡早地開展功能康復鍛煉，促進患者機能的恢復，這正是快速康復理念的終極目的。快速康復組麻醉清醒后即由管床醫師或康復治療師指導患肢的功能康復訓練，術后當天進行足踝關節屈伸鍛煉及股四頭肌、臀中肌、臀大肌等收縮訓練，次日行髖膝關節屈伸和旋轉練習。此外，鼓勵關節置換患者扶助行器下床活動，加快術后康復。

臨床研究[6]報道快速康復理念可明顯縮短患者住院治療時間，減少醫療花費，且未導致并發癥及再次入院的增加。隨著廣大醫護人員對快速康復理念的不斷深入認識，該理念逐漸在各臨床領域得到廣泛認同及應用。本資料結果表明，快速康復理念應用于老年髖部骨折的治療中，明顯縮短了患者住院天數，節省了住院費用，促進了患者術后功能康復，提高了患者總體滿意度。