缺血性腦卒中的超早期識別與溶栓治療

秦書雯

【中圖分類號】R821.4+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-007-02

1 關于腦卒中，我們應該知道些什么？

“腦卒（cu，四聲）中”就是我們常說的“中風”，臨床上又叫做“腦血管意外”。它主要分兩種情況，一種是腦部血管突然破裂，一種是腦部血管突然阻塞，無論哪種情況都會導致血液不能正常流經某個腦域，從而損傷腦組織。舉個例子，河流改道或者被雜物堵塞，引起流域內的缺水、干涸，就形象地描述了腦卒中的兩種分類：出血性卒中和缺血性卒中。

從腦卒中發病的病例現狀來看，較高發的是缺血性，占總數的60%以上，多為40歲以上人群，其中男性所占比例較大，從死亡率上來看，缺血性卒中的死亡率要低于出血性卒中，腦卒中在目前的醫療條件下缺乏有效治療手段，病發后入院治療的經濟成本非常高，而且是我國臨床中導致成年人致殘的第一原因，即民間常說的“腦血栓后遺癥”，不能不加以重視。

2 缺血性腦卒中有些什么具體特點？

缺血性腦卒中又叫做急性腦梗死，腦部血管阻塞30分鐘后，該血管的供血區的腦神經元就開始出現壞死現象，阻塞1小時后，壞死區就會進一步擴大，3小時后，壞死區腦神經神經元恢復的可能性就非常之小，這也是導致缺血性腦卒致殘率高的特點。

發病急是缺血性腦卒中的另一特點，腦缺血導致的不可逆神經元壞死現象自30分鐘后出現，90分鐘后基本不可逆，造成的腦損傷是永久性的，因此缺血性腦卒中的搶救每一秒都不能耽擱。而且需要注意的是：缺血性腦卒中病發后及時送醫并不能確保患者的安全，預防才是治療它最好的辦法，只有民眾對缺血性腦卒中的認識提升上來了，能夠識別它的發病先兆，才能有效降低它的危害。

3 怎樣超早期識別缺血性腦卒中？

3.1 識別缺血性腦卒中隱患

最主要的卒中隱患就是高血壓，腦部毛細血管血栓阻塞后形成的局部高壓壓破血管壁，或者將血液回流都是導致病發的重要原因，但高血壓屬于可控因素，因此日常有高血壓病史的患者需要格外注意日常生活中的降壓治療。此外如老年人、心臟病、糖尿病也都屬于腦卒中的重要危險因素，當突然出現卒中征兆，而又滿足以上條件時，應立刻高度引起懷疑并立刻就醫，不能拖延，以免錯過超早期治療時機。

3.2 怎樣才算“超早期”

當缺血性腦卒中患者出現卒中樣癥狀6至8小時內即為“超早期”，如果病人因為腦卒中失去語言、思考能力，不能確定自己何時發病，醫生可根據其親近者所確認的，患者未發病的時間開始向后推6至8小時計算超早期識別時間。但需要注意的是，只有在卒中樣癥狀發作1至3小時內立刻接受治療，才有可能避免發生終身性腦損傷。

3.3 卒中征兆都有哪些？

一般來說，出現以下五種情況可高度懷疑是缺血性腦卒中征兆：①突發單側或雙側肢體或面部麻木、不靈活、無力現象，或者直接癱瘓不能行動;②突發視力模糊、下降、重影現象;③突發語言障礙或智力明顯下降，表意困難或含混不清;④突發暈眩或身體不能保持平衡，如走路不穩或無外力因素常常摔倒;⑤突發嚴重頭痛或頭痛的感覺與正常頭疼不一致。如果病人帶有上文提到的卒中隱患，應立即確認為超早期腦卒中。

4 超早期識別缺血性腦卒中應如何處理？

4.1 癥狀發作后

患者發病到患者或家屬首次呼叫120急救之間的時間差，是缺血性腦卒中救治延誤時間的主要部分，縮短這部分間隔時間是全民的基本要求，對公眾以及醫務人員都是如此。只有患者一方快速做出卒中反應，醫院一方快速觸動救護車，才能縮短患者進入ICU的臨床徑治療階段，最大化保護腦卒中患者的生命健康。

4.2 急救人員接觸到患者

疑似腦卒中患者的救護車應為配急診醫師的搶救型車輛，接觸到患者后，醫生應指揮車輛在3小時內將患者按就近原則送到擁有卒中單元和超早期溶栓治療設備、醫藥的醫院。轉運過程中醫護人員有必要采取維持患者生命體征平穩的措施，根據血氧飽和度監測患者病史綜合判斷是否應采取吸氧或輸液措施，并立即向患者或患者親屬確定發病時間，以出現卒中征兆為準，如接觸時間與發病時間不超過6小時，則患者溶栓可能性仍然存在。

5 缺血性腦卒中應怎樣進行溶栓治療？

5.1 快速診斷，確定溶栓窗口期

缺血性腦卒中常說的“診療時間”嚴格應為“診—療時間”，既包括患者入院后的病情檢查評估、確定治療方案的階段，也包括實際施藥治療溶栓的時間。目前我國針對缺血性腦卒中的“診—療”操作流程已與國際先進經驗接軌，從診斷到治療給藥的平均間隔時間已經縮短至20分鐘左右。

溶栓時間窗指患者從出現卒中征兆到給藥治療之間的過渡時間，目前國際上缺血性腦卒的治療時間窗多定在3至4小時。研究表明發病3小時之內藥物溶栓對絕大多數患者有效，因此美國醫學界認可的時間窗是3小時，3至6小時之內大部分患者溶栓治療仍然有效，歐洲醫學界認可的時間窗是4.5小時，我國采取折中方案，3至4.5小時是適合中國人應用靜脈溶栓給藥的窗口期，而6至12小時內僅余小部分患者溶栓治療有效的可能性。

5.2 靜脈溶栓治療

靜脈給藥溶栓法是世界醫學界內公認的缺血性腦卒中超早期臨床治療的最有效方法，目前全世界通用的溶栓給藥“組織型纖溶酶原激活劑”（tPA）被認為是開通阻塞血管，挽救缺血腦組織的唯一有效藥物。在全球范圍內的臨床治療中，tPA溶栓療法在窗口期3小時以內的臨床療效較高，而窗口期3至6小時內缺血的腦組織仍然可能部分恢復挽救。tPA作為一種溶栓特效藥，在有存藥的小型醫療設施內，在專業醫生的指導下也可完成注射治療，治療效果與大醫院接受tPA靜脈溶栓治療的患者相比差異并不大，在后遺癥發生率以及后續康復方面也較為一致。

5.3 動脈內治療

如果患者靜脈tPA被證實無效，或存在靜脈注射禁忌，醫生可在患者病發6小時內考慮動脈tPA溶栓方案，如果患者缺血性腦卒中發生在腦中動脈，則應及早考慮這種血管內治療方案。除了藥物溶栓之外，在缺血性腦卒中發生8小時之內，臨床醫生還可采用機械取栓的治療方案，利用美國研發的Merci取栓裝置可對患者腦中動脈進行血栓清除，其血管再通率約為48%。美國近年來研制出一種腦動脈溶栓新裝置Penumbra system，其血管再通率能達到80%以上。

雖然應用機械取栓能夠達到直接恢復腦供血，保護腦組織的目的，但目前動脈內機械取栓方案由于危險系數大，應用仍然較少，即使美國也是如此。而tPA溶栓治療還處于進一步的研究階段，因此機械溶栓方案在應用時仍然需要慎重考慮。