缺血性腦卒中的超早期識別與溶栓治療

秦書雯

【中圖分類號】R821.4+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-007-02

1 關(guān)于腦卒中，我們應(yīng)該知道些什么？

“腦卒（cu，四聲）中”就是我們常說的“中風(fēng)”，臨床上又叫做“腦血管意外”。它主要分兩種情況，一種是腦部血管突然破裂，一種是腦部血管突然阻塞，無論哪種情況都會(huì)導(dǎo)致血液不能正常流經(jīng)某個(gè)腦域，從而損傷腦組織。舉個(gè)例子，河流改道或者被雜物堵塞，引起流域內(nèi)的缺水、干涸，就形象地描述了腦卒中的兩種分類：出血性卒中和缺血性卒中。

從腦卒中發(fā)病的病例現(xiàn)狀來看，較高發(fā)的是缺血性，占總數(shù)的60%以上，多為40歲以上人群，其中男性所占比例較大，從死亡率上來看，缺血性卒中的死亡率要低于出血性卒中，腦卒中在目前的醫(yī)療條件下缺乏有效治療手段，病發(fā)后入院治療的經(jīng)濟(jì)成本非常高，而且是我國臨床中導(dǎo)致成年人致殘的第一原因，即民間常說的“腦血栓后遺癥”，不能不加以重視。

2 缺血性腦卒中有些什么具體特點(diǎn)？

缺血性腦卒中又叫做急性腦梗死，腦部血管阻塞30分鐘后，該血管的供血區(qū)的腦神經(jīng)元就開始出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，阻塞1小時(shí)后，壞死區(qū)就會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，3小時(shí)后，壞死區(qū)腦神經(jīng)神經(jīng)元恢復(fù)的可能性就非常之小，這也是導(dǎo)致缺血性腦卒致殘率高的特點(diǎn)。

發(fā)病急是缺血性腦卒中的另一特點(diǎn)，腦缺血導(dǎo)致的不可逆神經(jīng)元壞死現(xiàn)象自30分鐘后出現(xiàn)，90分鐘后基本不可逆，造成的腦損傷是永久性的，因此缺血性腦卒中的搶救每一秒都不能耽擱。而且需要注意的是：缺血性腦卒中病發(fā)后及時(shí)送醫(yī)并不能確保患者的安全，預(yù)防才是治療它最好的辦法，只有民眾對缺血性腦卒中的認(rèn)識提升上來了，能夠識別它的發(fā)病先兆，才能有效降低它的危害。

3 怎樣超早期識別缺血性腦卒中？

3.1 識別缺血性腦卒中隱患

最主要的卒中隱患就是高血壓，腦部毛細(xì)血管血栓阻塞后形成的局部高壓壓破血管壁，或者將血液回流都是導(dǎo)致病發(fā)的重要原因，但高血壓屬于可控因素，因此日常有高血壓病史的患者需要格外注意日常生活中的降壓治療。此外如老年人、心臟病、糖尿病也都屬于腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，當(dāng)突然出現(xiàn)卒中征兆，而又滿足以上條件時(shí)，應(yīng)立刻高度引起懷疑并立刻就醫(yī)，不能拖延，以免錯(cuò)過超早期治療時(shí)機(jī)。

3.2 怎樣才算“超早期”

當(dāng)缺血性腦卒中患者出現(xiàn)卒中樣癥狀6至8小時(shí)內(nèi)即為“超早期”，如果病人因?yàn)槟X卒中失去語言、思考能力，不能確定自己何時(shí)發(fā)病，醫(yī)生可根據(jù)其親近者所確認(rèn)的，患者未發(fā)病的時(shí)間開始向后推6至8小時(shí)計(jì)算超早期識別時(shí)間。但需要注意的是，只有在卒中樣癥狀發(fā)作1至3小時(shí)內(nèi)立刻接受治療，才有可能避免發(fā)生終身性腦損傷。

3.3 卒中征兆都有哪些？

一般來說，出現(xiàn)以下五種情況可高度懷疑是缺血性腦卒中征兆：①突發(fā)單側(cè)或雙側(cè)肢體或面部麻木、不靈活、無力現(xiàn)象，或者直接癱瘓不能行動(dòng);②突發(fā)視力模糊、下降、重影現(xiàn)象;③突發(fā)語言障礙或智力明顯下降，表意困難或含混不清;④突發(fā)暈眩或身體不能保持平衡，如走路不穩(wěn)或無外力因素常常摔倒;⑤突發(fā)嚴(yán)重頭痛或頭痛的感覺與正常頭疼不一致。如果病人帶有上文提到的卒中隱患，應(yīng)立即確認(rèn)為超早期腦卒中。

4 超早期識別缺血性腦卒中應(yīng)如何處理？

4.1 癥狀發(fā)作后

患者發(fā)病到患者或家屬首次呼叫120急救之間的時(shí)間差，是缺血性腦卒中救治延誤時(shí)間的主要部分，縮短這部分間隔時(shí)間是全民的基本要求，對公眾以及醫(yī)務(wù)人員都是如此。只有患者一方快速做出卒中反應(yīng)，醫(yī)院一方快速觸動(dòng)救護(hù)車，才能縮短患者進(jìn)入ICU的臨床徑治療階段，最大化保護(hù)腦卒中患者的生命健康。

4.2 急救人員接觸到患者

疑似腦卒中患者的救護(hù)車應(yīng)為配急診醫(yī)師的搶救型車輛，接觸到患者后，醫(yī)生應(yīng)指揮車輛在3小時(shí)內(nèi)將患者按就近原則送到擁有卒中單元和超早期溶栓治療設(shè)備、醫(yī)藥的醫(yī)院。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)護(hù)人員有必要采取維持患者生命體征平穩(wěn)的措施，根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測患者病史綜合判斷是否應(yīng)采取吸氧或輸液措施，并立即向患者或患者親屬確定發(fā)病時(shí)間，以出現(xiàn)卒中征兆為準(zhǔn)，如接觸時(shí)間與發(fā)病時(shí)間不超過6小時(shí)，則患者溶栓可能性仍然存在。

5 缺血性腦卒中應(yīng)怎樣進(jìn)行溶栓治療？

5.1 快速診斷，確定溶栓窗口期

缺血性腦卒中常說的“診療時(shí)間”嚴(yán)格應(yīng)為“診—療時(shí)間”，既包括患者入院后的病情檢查評估、確定治療方案的階段，也包括實(shí)際施藥治療溶栓的時(shí)間。目前我國針對缺血性腦卒中的“診—療”操作流程已與國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)接軌，從診斷到治療給藥的平均間隔時(shí)間已經(jīng)縮短至20分鐘左右。

溶栓時(shí)間窗指患者從出現(xiàn)卒中征兆到給藥治療之間的過渡時(shí)間，目前國際上缺血性腦卒的治療時(shí)間窗多定在3至4小時(shí)。研究表明發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)藥物溶栓對絕大多數(shù)患者有效，因此美國醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的時(shí)間窗是3小時(shí)，3至6小時(shí)之內(nèi)大部分患者溶栓治療仍然有效，歐洲醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的時(shí)間窗是4.5小時(shí)，我國采取折中方案，3至4.5小時(shí)是適合中國人應(yīng)用靜脈溶栓給藥的窗口期，而6至12小時(shí)內(nèi)僅余小部分患者溶栓治療有效的可能性。

5.2 靜脈溶栓治療

靜脈給藥溶栓法是世界醫(yī)學(xué)界內(nèi)公認(rèn)的缺血性腦卒中超早期臨床治療的最有效方法，目前全世界通用的溶栓給藥“組織型纖溶酶原激活劑”（tPA）被認(rèn)為是開通阻塞血管，挽救缺血腦組織的唯一有效藥物。在全球范圍內(nèi)的臨床治療中，tPA溶栓療法在窗口期3小時(shí)以內(nèi)的臨床療效較高，而窗口期3至6小時(shí)內(nèi)缺血的腦組織仍然可能部分恢復(fù)挽救。tPA作為一種溶栓特效藥，在有存藥的小型醫(yī)療設(shè)施內(nèi)，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下也可完成注射治療，治療效果與大醫(yī)院接受tPA靜脈溶栓治療的患者相比差異并不大，在后遺癥發(fā)生率以及后續(xù)康復(fù)方面也較為一致。

5.3 動(dòng)脈內(nèi)治療

如果患者靜脈tPA被證實(shí)無效，或存在靜脈注射禁忌，醫(yī)生可在患者病發(fā)6小時(shí)內(nèi)考慮動(dòng)脈tPA溶栓方案，如果患者缺血性腦卒中發(fā)生在腦中動(dòng)脈，則應(yīng)及早考慮這種血管內(nèi)治療方案。除了藥物溶栓之外，在缺血性腦卒中發(fā)生8小時(shí)之內(nèi)，臨床醫(yī)生還可采用機(jī)械取栓的治療方案，利用美國研發(fā)的Merci取栓裝置可對患者腦中動(dòng)脈進(jìn)行血栓清除，其血管再通率約為48%。美國近年來研制出一種腦動(dòng)脈溶栓新裝置Penumbra system，其血管再通率能達(dá)到80%以上。

雖然應(yīng)用機(jī)械取栓能夠達(dá)到直接恢復(fù)腦供血，保護(hù)腦組織的目的，但目前動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓方案由于危險(xiǎn)系數(shù)大，應(yīng)用仍然較少，即使美國也是如此。而tPA溶栓治療還處于進(jìn)一步的研究階段，因此機(jī)械溶栓方案在應(yīng)用時(shí)仍然需要慎重考慮。