腹腔鏡全胃切除聯合D2淋巴結清掃術治療進展期胃癌的療效

李榮庚 章紅權 曾志華

摘 要 目的：探討進展期胃癌經腹腔鏡全胃切除D2淋巴結清掃術治療的效果。方法：選取進展期胃癌接受全胃切除聯合D2淋巴結清掃術治療的患者86例，其中48例患者接受開腹手術治療（對照組），38例患者接受腹腔鏡手術治療（觀察組）。比較兩組手術治療情況及預后情況。結果：觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，術后排氣時間、胃腸功能恢復時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組（P<0.05）；兩組手術治療過程中的腫瘤遠近端切緣長度、淋巴結檢出數量，術后生存率差異無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡全胃切除D2淋巴結清掃術可有效治療進展期胃癌，減少術后并發癥。

關鍵詞 胃癌 胃切除術 腹腔鏡手術 臨床療效

中圖分類號：R735.2； R730.56 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2019）15-0035-03

Effect of endoscopic total gastrectomy plus D2 lymph node dissection in the treatment of advanced gastric cancer

LI Ronggeng， ZHANG Hongquan， ZENG Zhihua

（Department of Surgery， the Peoples Hospital of Chongren County in Fuzhou City， Jiangxi Fuzhou 344200， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of laparoscopic total gastrectomy plus D2 lymph node dissection in advanced gastric cancer. Methods： Eighty-six patients with advanced gastric cancer undergoing total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection were enrolled and divided into a control group （48 patients， underwent open surgery） and an observation group （38 patients， underwent laparoscopic surgery）. The surgical treatment and prognosis were compared between the two groups. Results： The operation time was longer， the intraoperative blood loss was less， the postoperative exhaust time and postoperative gastrointestinal function recovery time were shorter and the incidence of complications was lower in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the length of the proximal and distal margins， the number of lymph nodes detected and the postoperative survival rate （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic total gastrectomy plus D2 lymph node dissection can effectively treat advanced gastric cancer and reduce postoperative complications.

KEy WORDS gastric cancer； gastrectomy； laparoscopic surgery； clinical effect

胃癌在臨床上具有較高的發病率和病死率，由于疾病發生早期并無明顯特異性臨床癥狀，因此早期病變確診患者僅占大約10%[1]。目前，臨床上對進展期胃癌主要為手術治療，所采用的主要術式是全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術[2]。但由于進展期胃癌接受腹腔鏡手術治療時，具有較多的解剖層面及復雜的結構，加之手術治療區域具有豐富的血液供應，因此，手術治療后患者的預后情況是否良好還存在一定爭議。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年1月撫州市崇仁縣人民醫院收治的進展期胃癌患者86例，回顧性分析其臨床資料，其中48例患者接受開腹手術治療（對照組），38例患者接受腹腔鏡手術治療（觀察組）。對照組男28例，女20例；年齡32～73歲，平均（52.8±4.6）歲；腫瘤部位：胃底10例，胃體30例，胃竇8例；腫瘤大小：1例<2 cm，18例為2～5 cm，29例>5 cm；TNM分期：Ⅱa期18例，Ⅱb期16例，Ⅲ期14例；其中5例合并高血壓，4例合并糖尿病。觀察組男24例，女14例；年齡30～75歲，平均（53.5±4.4）歲；腫瘤部位：胃底8例，胃體24例，胃竇6例；腫瘤大小：1例<2 cm，13例為2～5 cm，24例>5 cm；TNM分期：Ⅱa期14例，Ⅱb期13例，Ⅲ期11例；其中3例合并高血壓，4例合并糖尿病。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

納入標準：經臨床病理學檢查確診；對照組具備開腹手術治療適應證；觀察組具備腹腔鏡手術治療適應證；對本次研究內容知情同意。

排除標準：不具備手術適應證者；肝腎功能存在嚴重功能障礙者。

1.2 研究方法

全部患者均接受插管全麻。觀察組治療方法為：采用仰臥“人”字位，應用5孔法建立氣腹，在臍下緣2～4 cm處做觀察孔，其余操作孔的位置參照腫瘤所處的部位和手術操作者的習慣來確定。手術中對腹腔及盆腔進行探查，定位腫瘤，超聲刀分離大網膜，對No.4d、No.4s淋巴結依次進行清掃。離斷胃短靜脈及脾胃韌帶后清掃No.2淋巴結。對腸系膜上的靜脈及胃結腸干進行分離后，清掃No.14v淋巴結。離斷胃網膜右動脈及右靜脈后清掃No.6淋巴結。然后對胰腺被膜實施剝離，將胃左動脈及靜脈根部游離及離斷，對No.7淋巴結實施清掃；游離腹腔干、脾動脈后對No.9、No.10及No.11p淋巴結進行清掃。游離肝總動脈起始部到肝固有動脈后清掃No.8a淋巴結。離斷胃右動脈根部后清掃No.5淋巴結，并向上對No.12a淋巴結進行清掃。通過肝下緣向上將胃小網膜打開，直至賁門和食管下段，對No.1淋巴結進行清掃。最后在腹正中位置開一4～6 cm切口，進行胃切除和食管空腸Roux-en-Y吻合治療。對照組進行開腹手術治療，根據胃癌處理規約[3]開展清掃術。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術治療時間、術中出血量、術后排氣時間、術后胃腸功能恢復時間、術中淋巴結檢出量、腫瘤遠近端切緣長度、并發癥發生率。并進行1～3年的隨訪，統計兩組生存率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術指標比較

相較于對照組，觀察組手術時間更長，但術中出血量、術后排氣時間、術后胃腸功能恢復時間更短，差異均具有統計學意義（P<0.05）；兩組手術治療過程中的腫瘤遠近端切緣長度、淋巴結檢出數量差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

2.2 并發癥發生率比較

對照組2例吻合口出血，2例切口感染，2例吻合口狹窄，1例肺部感染，1例腸梗阻，1例吻合口瘺，并發癥發生率為18.75%；觀察組僅出現吻合口狹窄以及出血各1例，并發癥發生率為5.26%。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=8.613，P<0.05）。

2.3 術后生存率比較

兩組術后生存率比較差異無統計學意義（P>0.05，表2）。

3 討論

本次研究結果顯示，腹腔鏡手術治療對機體造成的創傷更小，更有利于術后機體的恢復。這也和前人的研究報道相符[4]。分析其原由，可能是由于：①腹腔鏡可有效放大手術視野，由此取得良好視覺效果，從而使病灶清除和淋巴結清掃更為徹底，并且可有效避免開腹手術導致的副損傷；②超聲刀可發揮止血作用，從而使手術治療過程中的視野保持清晰，不容易導致術中大量出血的發生。并且超聲刀不會明顯刺激腸道，有利于術后腸道功能恢復；③腹腔鏡手術切口明顯小于開腹手術切口，因此更有利于止血以及術后恢復。本次研究中，相較于對照組，觀察組手術時間明顯更長，主要是由于在對橫結腸系膜的前葉開展剝離，對淋巴結進行清掃以及吻合食管空腸時，需要耗費較多的時間，但手術治療時間的延長，并未明顯影響手術治療后的機體恢復情況。評價胃癌根治手術效果的重要指標之一即淋巴結清掃數量，本次研究中，兩組淋巴結清掃數量無明顯差異，這也和前人的研究報道基本相符[5]。

術后并發癥是手術治療安全性評價的主要指標，本次研究結果顯示，相較于對照組，觀察組并發癥發生率更低。有學者通過對中國5項研究結果開展綜合分析后得出結論，相較于開腹手術，腹腔鏡根治術治療進展期胃癌后的并發癥發生率更低（OR=0.25，95% CI：0.13～0.52，P<0.01），因此腹腔鏡治療進展期胃癌的安全性值得肯定[6]。而本次研究結果中兩組生存率無明顯差異，提示腹腔鏡治療可取得較好的遠期療效，預后情況與開腹手術相似。

綜上所述，進展期胃癌經腹腔鏡全胃切除D2淋巴結清掃術治療的效果顯著，可取得與開腹手術相近的遠期生存率，同時術后并發癥發生率更低，機體恢復速度更快。

參考文獻

[1] 崔恒鋒. 腹腔鏡輔助進展期胃癌根治手術的臨床療效探討[J]. 中國繼續醫學教育， 2016， 8（36）： 69-71.

[2] 劉陽. 進展期胃癌患者應用腹腔鏡與開腹胃癌根治術治療的臨床療效對比分析[J]. 現代醫學與健康研究， 2017， 1（9）： 68.

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[4] 胡江偉. 脾臟第10組淋巴結轉移情況對行脾臟保留胃癌根治術治療胃中上部癌患者手術預后的影響[J]. 罕少疾病， 2017， 24（6）： 24-25； 37.

[5] 王天平， 劉會俠. 開放式胃癌根治術治療83例胃癌患者的臨床療效分析[J]. 臨床醫學研究與實踐， 2016（12）： 19-20.

[6] 賀愛軍， 任羽. 腹腔鏡輔助下胃轉流術對胃癌合并2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓的影響[J]. 川北醫學院學報， 2016， 31（6）： 857-859.