腹股溝疝臨床應用TEP與TAPP術治療效果及安全性如何

周濤

【中圖分類號】R174+.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-106-01

腹股溝疝為臨床常見疾病與高發疾病，由于腹內壓升高或者腹壁薄弱而使腹腔臟器膨出并形成腹壁，可分為直疝與斜疝，其中疝囊由腹壁下動脈外側腹股溝管突出，并斜行穿過腹股溝管與溝管外環，進入陰囊，被視為腹股溝斜疝。目前，臨床在治療腹股溝斜疝時常采用手術治療，且隨著我國醫療技術的不斷發展，術式不斷增多，如完全腹膜外腹股溝疝補片修補術（TEP）、腹膜外腹腔鏡疝修補術（TAPP）等，治療效果顯著。而不同治療方式效果不同。筆者將結合多年臨床經驗，對TEP與TAPP術治療腹股溝疝安全性進行分析。

1 腹股溝疝的臨床表現

腹股溝疝表現為腹壁強度下降、腹內壓力升高。誘發腹壁強度下降的因素有很多，分為先天性因素與后天性因素，其中先天性因素包含子宮圓韌帶或者精索由腹部溝管穿過等，后天性因素包括手術切口的愈合效果差等。誘發腹內壓力升高的因素也有很多，如嬰兒啼哭、舉重、排尿困難、咳嗽、慢性便秘等。

2 腹股溝疝的臨床分型

腹部溝疝可分為易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝四種類型，其中易復性斜疝表現為腫塊出現于咳嗽、行走、站立時，在使用手向腹腔推送腫塊或者平臥休息時，腫塊因腹腔回納而消失;難復性疝存在疝塊伴隨脹痛，且無法完全回納的特點;嵌頓性疝伴隨明顯疼痛、疝塊增大等癥狀，使用手推送無法使之回納，且腫塊具有較高張力與明顯觸痛，伴隨嘔吐、惡心、便秘等癥狀，高發于腹內壓驟增時，如用力排便、強體力勞動等;絞窄性疝較為嚴重，當出現腫塊存在而疼痛減輕時，不可認為其病情緩解，反而是增加關注，及時給予有效治療，避免病程延長，引發尿毒癥。

3 完全腹膜外腹股溝疝補片修補術（TEP）治療腹股溝疝

腹腔鏡腹股溝疝補片修補術有三種方式，其中TEP為常用手術方式，在直視下在腹膜前間隙置入腹腔鏡，但不僅如此腹腔，使用認為創建，將手術控制擴大，直達術區，取補片放置于腹膜外，對缺損進行補充。TEP操作難度較大，由于不進入腹腔，對腹腔的較小，且無需需縫合腹膜，在術后發生黏連的風險低。

操作方法為：行硬腰聯合麻醉，會陰處消毒并插管，操作者與助手在患者的健側站立，指導患者保持仰臥位體位，在床上固定健側上肢，并對患側上肢輸液，保持頭高腳低位，約為15-30°，在臍部下緣的1.5cm處做一切口，打開腹直肌后鞘或者腹白線，游離撫摸，使用食指最大程度的分離撫摸間隙，建立腹膜外氣膜，連接趾骨與肚臍連接處的1/3處約3-5cm處做一Trocar（12mm），臍部做一切口將10mmTrocar置入，將腹直肌后橋或者腹白線縫合，調整壓力為12-15mmhg，分離趾骨結節與周圍間隙，在臍與恥骨連線中下1 /3處偏健側3 cm 直視下置入 Trocar（5 mm），沿后鞘前行間隙分離至最大范圍后。目前，在我院腹股溝疝的治療中，隨著醫療技術不斷提高，TEP技術應用成熟，逐漸成為我可常用術式，使用概率最高。在TEP治療中，與TAPP不同之處在腹膜外建立氣腹，完成腹膜前隙解剖操作。此術式可有效避免腹腔內操作所引發的多種并發癥，具有腹膜前修補的有點，廣泛應用于臨床。

4 腹膜外腹腔鏡疝修補術（TAPP）治療腹股溝疝

TAPP是一種常見微創手術，具有創傷小、恢復快等優點，廣泛應用于腹股溝疝的治療中，適用于成人各種類型疾病，特別是開放術后復發者與雙側疝復發者。TAPP治療腹股溝疝有許多優點，詳細如下：（1）在腹腔鏡引導下行手術操作，操作空間大，術野清洗，對于隱匿性疝可全面發現與處理，避免二次手術與復發;（2）無需采用雙側切口治療雙側疝者，減輕術后疼痛，同時可避免復發者的原有手術入路，整個手術操作過程簡單，可有效避免開放式手術所引發的血管與神經損傷;（3）其切口較小，縮短術后恢復時間，改善預后。

操作方法為：行氣管插管全身麻醉操作，保持腳高頭低側并偏向健康側的臥位體位，在臍上10mm處作一切口，為觀察孔，取5mm套管針于平臍的兩側腹直肌外緣放置，為操作孔;若為左側疝，保持右側臥位;若為右側疝，保持左側臥位。氣腹壓力參數12-14mmhg，探查雙側腹股溝區，明確疝的位置與類型，沿疝環上2cm處切開腹膜，直至臍內側韌帶與髂前上棘處，分離腹膜前間隙，充分暴露解剖標志。若為直疝分離腹橫筋膜、筋膜，若為斜疝剝離疝囊。取合適補片進行外固定，待結束后縫合腹膜，完成手術。

損傷神經疼痛是手術操作所具備的臨床癥狀之一，是無法避免的，但減輕疼痛是可由不同手術方式所改變的。有研究指出，TAPP手術聯合網片外固定治療腹股溝疝，在術后第1天與術后第3天的疼痛明顯低于開放式無張力疝修補術，可見TAPP手術有效減輕術后疼痛，值得臨床推廣及應用。另一方面，相比于傳統疝修補術，TAPP在術后均伴隨切口感染、尿潴留等并發癥方面明顯更優，這主要由于腹腔鏡手術具有手術創口小的特點，降低感染發生概率，減少并發癥。由此可見，成人腹股溝疝實施TAPP治療，有效緩解疼痛，降低并發癥，治療效果顯著，可在臨床推廣及應用。

5 手術治療中護理重點分析

5.1 術前護理

通過PPT、視頻等通俗易懂的方式向患者講述疾病有關知識，患者充分了解疾病，消除恐懼、不安等負性情緒，同時給予患者支持與鼓勵，講述治療成功的案例，樹立治療自信心。強調誘發腹內壓增高的因素，在日常生活中應當注意該因素，例如排尿困難、便秘、慢性咳嗽等。做好術前檢查，需給予對癥處理，并結合患者身體狀態制定手術方案，確保手術順利進行。做好皮膚準備，仔細準備會陰部與陰囊皮膚，不可損傷，避免發生感染。做好灌腸與排空膀胱，在術前一晚，使用肥皂水進行灌腸，將腸內積糞清除，避免術后腹脹與便秘，在進入手術室之前，將膀胱排空。對于絞窄疝與嵌頓疝，密切關注患者的腹部情況與生命體征，做好實施緊急手術的準備，包括抗生素、補液、胃腸減壓、禁止飲食、備血等。

5.2 術后護理

加強患者術后的體位護理，在術后當天，指導患者保持平臥位體位，取軟枕放置于膝蓋下方，保持髖關節屈曲狀，有助于減輕腹壁張力，緩解術后切口疼痛;在第2天，可保持半臥位體位;在3-6天，患者能離床活動。對于復發疝、巨大疝、老年疝者，延長臥床時間到術后10天。

對于疝修補手術者，在術后6-12h可以進食流質食物，根據身體情況逐漸恢復正常飲食;對于腸切除手術者，在術后2-3天均應當禁止飲食，在腸蠕動恢復以后可行流質食物。對患者的切口進行護理，觀察切口是否有滲血現象發生，關注敷料的污染情況，及時進行更換。注意預防復發，患者應當熟練掌握腹內壓增高的誘發因素，并積極預防與處理，例如防止受涼與咳嗽，注意保暖，處理術后的便秘、排尿困難、尿潴留現象。還應當預防術后并發癥，例如切口感染、膀胱損傷等。