子宮內膜異位癥的診斷與治療

岳桂蘭

【中圖分類號】R821.4+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-129-01

子宮內膜異位癥，是子宮內膜異位癥疾病之一，它是指有活性的內膜組織（腺體和間質）種植到子宮內膜以外的位置而形成的一種常見婦科疾病。近年來發病率逐漸上升，在慢性盆腔疼痛及痛經患者中發病率達20%～90%，導致患者不孕的幾率達25%～35%。多發生于育齡期和生育少、生育晚的婦女。對于子宮內膜異位癥，該如何診斷與治療呢？

1 子宮內膜異位癥如何診斷？

子宮內膜異位癥的診斷需要依靠臨床表現（癥狀、體征）、輔助檢查來診斷。

1.1 癥狀 ①下腹部疼痛和痛經：疼痛是子宮內膜異位癥主要癥狀，典型的癥狀表現為繼發性痛經且進行性加重，疼痛的機制是由于子宮內膜異位癥病灶內部出血刺激局部組織炎性反應引起，還和子宮內膜異位癥病灶分泌前列腺素有關，前列腺素可以導致子宮肌肉攣縮，加重痛經。

疼痛存在3個特點：第1個特點是痛經持續于整個月經周期，但常于月經來潮前1～2天開始，經期的第1天最劇烈，以后逐漸減輕，隨著月經消失而消失。第2個特點是疼痛程度和病灶大小不一定呈正比，有些患者盆腔內的小病灶就可以引起無法忍受的疼痛，而黏連嚴重的卵巢異位囊腫患者反倒可能沒有任何疼痛不適。第三個特點是不是全部患者都存在痛經，研究顯示有27%～40%患者無痛經，所以痛經不是診斷子宮內膜異位癥的必需癥狀。

②月經異常：一般表現為月經量增多、經期延長、月經淋漓不盡或者經前期點滴出血。造成月經異常原因考慮是與合并子宮腺肌病和子宮肌瘤有關，同時還可能與卵巢功能失調有關，如無排卵、黃體功能不足。

③不孕：子宮內膜異位癥患者出現不孕，不孕率高達40%～50%。引起不孕原因復雜，主要考慮有三個，一是可能與子宮內膜異位癥常可引起卵巢、輸卵管周圍粘連而影響受精卵的運輸有關，二是和抗子宮內膜抗體增加而破壞子宮內膜正常代寫及其生理功能，三是和卵巢病變出現功能異常導致排卵相比和黃體形成不良等有關。

④性交疼痛：疼痛是由于性交時碰撞子宮或者子宮收縮上提而引起疼痛，所以和深部性交有關，且月經來潮前性交疼痛最明顯。多見于內膜異位癥侵犯到子宮直腸陷凹、陰道直腸隔的情況下，或者出現于因局部黏連使子宮后傾固定的患者。

⑤其他特殊癥狀：根據播散的位置不同，會出現不同的癥狀，如播散至膀胱，患者會出現有周期性尿頻、尿痛、血尿。如播散至腹壁瘢痕及臍部，患者則出現周期性局部腫塊及疼痛。去播散到腸道，患者可出現腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性少量便血。去播散到輸尿管并壓迫輸尿管時，可出現一側腰痛和血尿，但這種情況比較罕見。其中，不管是播散到什么部位，疼痛的出現都呈周期性疼痛。

1.2 體征如下

如果是卵巢異位囊腫較大，婦科檢查可以觸及和子宮黏連的腫塊;

如果囊腫破裂，血液刺激腹膜，就會有腹膜炎體征（腹肌緊張、壓痛、反跳痛）;

如果播散到子宮直腸陷凹、子宮骶韌帶或宮頸后壁，可在這些部位觸及一個或更多硬性痛性小結節，如綠豆或黃豆大小，活動度差;

如果是播散陰道的異位病灶，檢查大多可以在后穹隆處有觸痛結節，嚴重者呈黑紫色。

1.3 檢查

1.3.1 實驗室檢查

（1）CA125（癌抗原125）值測定：在子宮內膜異位癥患者，CA125值可升高，對于子宮內膜異位癥的診斷有一定的幫助，同時可以用來監測子宮內膜異位癥的療效。

（2）抗子宮內膜抗體：為子宮內膜異位癥患者的診斷及療效觀察的有效檢查方法。

1.3.2 影像學檢查

（1）B型超聲檢查：B型超聲檢查是一種無創檢查，方便快捷，是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內異位癥的重要手段，可用來幫助確定囊腫的位置、大小、形狀，還能發現婦科檢查時不能觸及的包塊。

（2）腹腔鏡檢查：可以直接窺視盆腔，見到異位病灶或對可可疑的病灶取出組織后活檢。在腹腔鏡下還可以很直觀地觀察子宮、輸卵管、卵巢、子宮骶骨韌帶等部位有否出現子宮內膜異位病灶。

（3）磁共振：可以診斷子宮內膜異位癥及了解盆腔病變及粘連情況很大價值，一般情況下不建議首選。

（4）CT：對盆腔內子宮內膜異位癥有診斷價值，但也是不建議做首選。

綜上，診斷子宮內膜異位癥，可以分兩部

①可做初步診斷――凡在生育年齡的婦女，出現進行性加劇的痛經、伴不孕或者慢性盆腔疼痛不適，行婦科三合診檢查，可捫得盆腔內有觸痛性結節者，必要時時間可選擇在月經周期的中期和月經的第二天，各做一次檢查，一般即可初步診斷為盆腔子宮內膜異位癥。

②進一步明確――初步診斷后接下來借助輔助檢查，但腹腔鏡下病理活檢才是確診的依據，考慮到活檢部位可能避開了異位病灶，所以就算病理檢查陰性也不能排除該病。

2 如何治療子宮內膜異位癥？

子宮內膜異位癥的治療，根本目的是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼，治療和促進生育，預防和減少復發”。病情較輕，有生育要求的年輕婦女，可以選擇藥物治療;如果是病情重，有生育需求的年輕婦女可選擇保留生育功能手術;如果病情重，年輕且沒有生育要求，可行保卵巢功能手術，并輔助性激素治療;如果病情重，沒有生育需求可以考慮根治性手術治療。

2.1 期待治療 僅僅適用于輕度患者，定期隨訪，并給予前列腺合成酶抑制劑如吲哚美辛或者布洛芬等對癥止痛;注意有生育需求的不要隨意選擇期待療法，應該盡早妊娠，一旦妊娠，因為月停止，病灶可以發生壞死萎縮，在分娩后癥狀緩解而且有希望治愈。

2.2 藥物治療

（1）促性腺激素釋放激素激動劑：常用的包括亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等，注意不宜長期持續使用，只用在手術前的預處理，一般用3～6個月，同時補充小劑量雌激素對抗藥物引起低雌激素而誘發嚴重更年期癥狀。

（2）米非司酮：是一種孕激素拮抗劑，機制是使肌瘤體積縮小，但停藥后肌瘤多再長大可能。

（3）達那唑：適用于術前用藥或治療不宜手術的子宮肌瘤。停藥后子宮肌瘤可長大。有肝功能損害、體重增加、痤瘡等副作用。

（4）他莫昔芬（三苯氧胺）：可抑制肌瘤生長。注意若長時間應用可能子宮肌瘤反而增大，甚至誘發子宮內膜異位癥和子宮內膜癌。

（5）雄激素類藥物：常用甲睪酮和丙酸睪素，可抑制肌瘤生長。如劑量過大會引起男性化。

（6）其他藥物：子宮收縮劑（如縮宮素）及止血藥物（止血三聯等）輔助止血。

2.3 手術治療

藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復者，較大的卵巢內膜異位囊腫者。腹腔鏡手術是首選的手術方法，目前認為腹腔鏡確診、手術+藥物為內膜異位癥的金標準治療。手術方式有：

（1）保留生育功能手術：切凈或破壞所有可見的異位內膜病灶、分離粘連、恢復正常的解剖結構，但保留子宮、一側或雙側卵巢，至少保留部分卵巢組織。這種辦法適用于藥物治療無效的年輕和有生育要求的患者。但這種方法保留生育功能，卻容易復發。

（2）保留卵巢功能手術：切除盆腔內病灶及子宮，保留至少一側或部分卵巢。適用于M、N期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者。

（3）根治性手術：將子宮、雙附件及盆腔內所有異位內膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者。

以往常采用經過腹部切開途徑行手術，創口大，愈合慢，但隨著醫學發展，腹腔鏡被泛應用，術口小，愈合快。經濟和醫療條件可以的話，腹腔鏡是個優選的辦法。