氨基末端B型利鈉肽原、可溶性致癌抑制因子2水平對老年急性心肌梗死病人短期心血管不良事件的影響

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)多由于冠狀動脈血流急劇減少或中斷引發心肌缺血性壞死。相關文獻顯示，AMI已成為發展中及發達國家老年人心血管疾病死亡的主要原因，且有年輕化趨勢，對病人生命健康及生活質量造成嚴重影響[1]。隨著我國人口老齡化，生活飲食習慣改變，AMI病人呈逐年增高趨勢[2]。AMI具有發病迅速、病情進展快、病死率高等特點，早期溶栓可預測AMI心血管并發癥及死亡事件，以降低病死率[3]。本研究探討氨基末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、可溶性致癌抑制因子2(solube suppression of tumorigenicity 2，sST2)水平對老年急性心肌梗死病人短期心血管不良事件的影響，以期為臨床提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2017年1月心內科住院的老年急性心肌梗死病人148例，入選標準：年齡65～80歲，經心電圖、心肌標志物檢查及臨床癥狀綜合診斷；符合美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)指南中的相關標準；起病至入院時間1～7d。

排除標準：心肌梗死病史及置入支架史；患有其他心臟疾病；合并嚴重心律失常、心房顫動等，需安裝心臟起搏器；合并嚴重感染性疾病；急慢性變態反應性疾病；免疫系統、血液系統疾病；合并嚴重肝腎肺疾病、惡性腫瘤及代謝性疾病；已發生心力衰竭、心律失常等心血管不良事件；溶栓前死亡及溶栓失敗病人。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后所有病人均給予心電監護、建立靜脈通道、備血、完善各項檢查等，并給予溶栓治療。常規溶栓前給予阿司匹林(批準文號：國藥準字J20080078；廠家：拜耳醫藥保健有限公司；規格：每片0.1 g)每次0.3 g，嚼碎頓服，5 d后每次0.1 g，每日1次；硫酸氫氯吡格雷(批準文號：國藥準字H20000542；廠家：深圳信立泰藥業股份有限公司；規格：每片25 mg)300 mg，次日開始口服，每次75 mg，每日1次；他汀類藥物。溶栓藥物為瑞替普酶[批準文號：國藥準字S20030095；廠家：愛德藥業(北京)有限公司；規格：每支5×106U]1支加入5%葡萄糖注射液100 mL快速靜脈輸注，30 min內輸注完畢，12 h后5 000 U低分子肝素皮下注射，12 h 1次，連續注射5 d。根據病人病情變化，給予降壓、抗心律失常及對癥治療等。

1.2.2 標本采集及測定 入院確診后，即刻抽取靜脈血5 mL置入兩支一次性真空試管內，其中1支試管3 mL血液標本加入抑肽酶(500 U/mL)和10%乙二胺四乙酸(30 μL)；另1支試管2 mL血液標本加入肝素抗凝。標本采集及送檢過程均嚴格按照相關操作進行。將實驗室標本以4 000 r/min離心15 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)測定NT-proBNP及sST2含量，試劑盒均由R&D公司生產。

1.3 分組及觀察指標 根據病人入院后NT-proBNP水平分組，取中位值為界限，增高為A組，降低為B組。分別于溶栓后1 d、3 d、5 d抽取外周靜脈血送檢，觀察治療后不同時間病人sST2、NT-proBNP水平變化，并觀察兩組溶栓后再通率，治療期間心血管不良事件(包括惡性心律失常、心力衰竭及心源性猝死)發生率。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 實驗室檢查NT-proBNP水平118.66～485.66 pg/mL，中位值154.95 pg/mL，>154.95 pg/mL為A組65例，≤154.95 pg/mL為B組83例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組溶栓后不同時間再通情況比較 溶栓后30 min、60 min及120 min，兩組再通率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2兩組溶栓后不同時間再通情況比較例(%)

組別例數溶栓后30 min溶栓后60 min溶栓后120 minA組6511(16.92)20(37.74)34(52.31)B組8315(18.07)26(31.33)42(50.60)χ2值0.0330.0050.042P0.8550.9420.837

2.3 兩組溶栓后不同時間sST2、NT-proBNP水平比較 溶栓后1 d、3 d、5 d，A組sST2、NT-proBNP水平均高于B組同時間(P<0.05)，溶栓后A組sST2、NT-proBNP水平均降低；溶栓后5 d，A組sST2、NT-proBNP水平均低于同組溶栓后1 d(P<0.05)；溶栓后3 d、5 d，B組sST2、NT-proBNP水平均低于同組溶栓后1 d(P<0.05)。詳見表3。

組別例數 sST2(μg/L) 溶栓后1 d 溶栓后3 d 溶栓后5 d NT-proBNP(pg/mL) 溶栓后1 d 溶栓后3 d溶栓后5 dA組6552.56±17.2848.96±16.3447.63±15.321)305.44±135.65298.43±152.62253.74±160.411)B組8315.68±9.2212.30±9.531)11.12±9.751)85.79±20.1670.76±19.631)53.74±16.781)t值16.66017.07412.33614.56117.07411.291P0.0000.0000.0000.0000.0000.000

與同組溶栓后1 d比較，1)P<0.05

2.4 兩組隨訪期間不良心血管事件發生情況比較 A組惡性心律失常、心力衰竭及心源性猝死發生率均高于B組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組隨訪期間不良心血管事件發生情況比較 例(%)

3 討 論

AMI是臨床常見的心臟急癥，冠狀動脈粥樣硬化是本病的發生基礎，粥樣硬化斑塊急性破裂或糜爛引起冠狀動脈痙攣或血栓梗死，心肌供血、供氧減少或中斷，導致心肌電生理、機械應力等一系列改變，以老年病人居多，且具有年輕化發展趨勢[4]。早期診斷、早期溶栓、及早恢復冠狀動脈血流灌注以挽救瀕臨死亡的心肌細胞，挽救病人生命，緩解臨床癥狀為主要治療目的[5]。隨著醫學不斷進步，溶栓藥物不斷更新，藥物溶栓已成為各級醫院常用的有效方法。研究發現，冠狀動脈再通后，部分病人發生惡性心力衰竭、心源性猝死等心血管不良事件，可能與自由基再損傷、心肌電生理改變等有關[6-7]。心血管不良事件多發生迅速、搶救難度大、死亡率高，通過早期預防，挽救病人生命。

NT-proBNP是目前公認的心功能紊亂的敏感指標，已成為臨床診斷心血管疾病的重要指標[8]。由心室及心房肌分泌腦利鈉肽裂解而成，具有抑制交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性的作用，從而達到擴張血管、降低心臟負荷目的[9-10]。NT-proBNP具有半衰期長(60～120 min)、穩定性強(不受晝夜影響)、個體變化小等特點，適合作為臨床檢驗指標。相關研究結果顯示，NT-proBNP作為早期預測心力衰竭的臨床指標，亦可指導臨床用藥，以降低病死率[11]。血清sST2是近年來發現的一種新型ST2受體，在機械應力作用下由心肌細胞產生，發揮阻斷炎性因子白細胞介素-33作用，達到抗心肌肥大、抗心肌纖維化及抗動脈粥樣硬化目的[12-13]。相關研究顯示，血清ST2水平診斷AMI無重要價值，但與心力衰竭、心功能有關[14-15]。有研究顯示，NT-proBNP低水平病人心血管不良事件發生率為1.67%[16]。相關研究顯示，NT-proBNP低水平的非應急組心血管不良事件發生率達22.76%[17]。可見單一指標不能作為溶栓后心血管不良事件預測指標。

血管再通后產生大量自由基及代謝產物，加重心肌再損害心肌功能障礙，NT-proBNP和sST2水平表現為增高狀態。本研究結果顯示，以NT-proBNP中位值分組，兩組一般資料、溶栓后不同時間再通率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。溶栓后1 d、3 d、5 d，A組sST2、NT-proBNP水平均高于B組同時間(P<0.05)，溶栓后A組sST2、NT-proBNP水平均降低；溶栓后5 d，A組sST2、NT-proBNP水平均低于同組溶栓后1 d(P<0.05)；溶栓后3 d、5 d，B組sST2、NT-proBNP水平均低于同組溶栓后1 d(P<0.05)。可見，A組溶栓后NT-proBNP、sST2下降不明顯，說明A組心肌再損傷程度高、機械應力較大。血管再通后，心肌細胞處于自我修復狀態，保護性指標逐漸降低，若持續增高，表明損傷存在或損傷未緩解。A組惡性心律失常、心力衰竭及心源性猝死發生率均高于B組(P<0.05)，可能由于損傷程度未緩解或仍存在結果。B組溶栓后發生心血管不良事件病人均為溶栓后sST2、NT-proBNP水平不降反升或下降水平不明顯病人。結果表明，sST2、NT-proBNP水平反映心肌細胞損傷程度及損傷是否緩解，可作為心血管不良事件發生的預測指標。本研究存在一定局限性，AMI發生后，心肌缺血、缺氧改變心肌機械應力，表現為心肌功能障礙，同時NT-proBNP、sST2水平也升高，相關研究顯示sST2水平在AMI病人測定無意義，僅與預后有關[18-19]。有研究顯示，NT-proBNP對非ST段提高型急性冠脈綜合征診斷及危險分層具有臨床意義，但對ST段提高型急性冠脈綜合征意義不明顯[20]，有待進一步研究。

綜上所述，NT-proBNP、sST2為保護性指標，AMI再通后持續增高或不降反升，病人預后不良，易發生短期心血管不良事件，應給予合理預防。