養老服務上半年工作進展、問題及下半年建議

王皓田

人口老齡化已經成為中國經濟社會發展所面臨的一個嚴峻問題和長期挑戰。截止到2018年末，我國60周歲及以上老年人口2.49億人，占總人口的17.9%;65歲以上人口占總人口的11.4%;15歲以下人口2.38億人，低于老齡人口。與此同時，高齡老人持續增長，失能老年人口繼續增加，老年人的養老服務需求越來越大。然而，傳統的家庭照護功能日漸弱化，社會化服務在老年照護方面的供給也十分有限。2019年養老服務發展，根據政府工作報告對養老服務工作的部署，為打通“堵點”，消除“痛點”，破除發展障礙，健全市場機制，持續完善居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系。

一、養老服務上半年工作進展

2019年3月29日，國務院辦公廳印發了《關于推進養老服務發展的意見》，從深化放管服改革、拓寬養老服務投融資渠道、擴大養老服務就業創業、擴大養老服務消費、促進養老服務高質量發展、促進養老服務基礎設施建設等六個方面提出了28條推進養老服務發展具體政策措施;同時，提出建立由民政部牽頭的養老服務部際聯席會議制度，各地要將養老服務政策落實情況納入政府年度績效考核范圍，推動養老服務高質量發展，有效滿足老年人多樣化、多層次養老服務需求，增強老年人及其子女獲得感、幸福感和安全感。在《關于推進養老服務發展的意見》的指導下，2019年養老服務工作主要圍繞以下幾個方面進行：

一是保基點與補短板。隨著我國老齡化程度不斷增長，全社會對養老服務的需求也在不斷的增長，政府的職責定位是保基點和補短板，即政府的重點工作就是滿足基本養老服務需求。針對貧困人員、特別是經濟困難的高齡、失能老人面臨的養老問題，推出社會服務兜底政策，每年安排一部分中央預算內投資，重點支持各地老年養護院、社會福利院、農村敬老院等設施建設，增強基本養老服務的兜底保障能力，今年發改委還要在已有政策基礎上繼續強化對這部分養老服務的支持。

二是擴大養老服務供給。今年4月以來，國家發改委聯合民政部、衛健委，推進“城企聯動普惠養老專項行動”，通過創新養老服務供給方式，解決不斷擴大的養老服務需求。所謂城企聯動普惠養老，是按照“政府支持、社會運營、合理定價”的基本思路，由政策引導，靠市場供給，通過城企聯動，把養老服務需求旺盛的城市與有能力、有經驗的企業對接，增加普惠養老服務供給，激發社會資本參與養老服務的積極性，推動養老產業高質量發展，到2022年，形成支持社會力量發展普惠養老的有效合作模式，參加城市每千名老人養老床位數達到40張，護理型床位占比超過60%，醫養深度融合，力爭實現“三提升”（普惠性養老床位數量提升，養老服務質量提升、企業持續發展能力提升）、“兩下降”（企業建設運營成本下降，服務價格下降）、“一滿意”（提高人民群眾對社會養老服務的滿意）。2019年上半年全國已有64個城市加入城企聯動普惠專項行動，推進養老服務綜合改革。

三是稅收優惠引導社會力量參與社區養老服務。2019年5月29日國務院召開常務會議，進一步部署促進社區養老和家政服務業加快發展的措施，決定對養老、托幼、家政等社區家庭服務業加大稅費優惠政策支持。按照國務院會議精神，2019年6月，財政部、稅務總局、發改委、民政部等6部委發布《關于養老、托育、家政等社區家庭服務業稅費優惠政策的公告》，為社區提供養老、托育、家政等服務的機構和家政服務企業提供家政服務取得的收入，實行稅費減免優惠。即從今年6月1日到2025年底，對提供社區養老、托育、家政相關服務的收入免征增值稅，并減按90%計入所得稅應納稅所得額;對承受或提供房產、土地用于上述服務的，免征契稅、房產稅、城鎮土地使用稅和城市基礎設施配套費、不動產登記費等6項收費。同時，研究完善增值稅加計抵減政策，進一步支持生活服務業發展。擴大員工制家政企業免征增值稅范圍。

二、當前養老服務改革面臨的問題

一是醫療資源與養老服務協同聯動不足。我國三級、二級醫療衛生機構資源豐富，醫療設施較為完善，技術水平較高，但由于醫保支付和養老階梯式服務沒能有效對接，且養老服務業目前處于高風險、低微利行業，一些大中型醫療衛生機構本身效益就很好，沒有動力和精力參與養老服務業。而社區衛生服務中心基礎設施不健全、專業醫護人員短缺，一般只能為老人提供血壓測量、健康體檢等一般性服務，無法針對不同醫療需求的老年人提供個性化服務。

二是養老服務供給內容單一與多層次需求不匹配。從社區居家養老服務來看，目前我國養老市場體系發展不健全，導致一些醫療衛生機構參與養老服務的動力不強;社區衛生服務中心自身資源有限，政府提供的購買服務資金“撒胡椒面”現象嚴重，只能提供餐飲、家政、基礎護理等服務，無法滿足所需要的長期照護、醫療保健等養老需求。從機構養老服務來看，目前大多數養老服務機構主要是提供餐飲、家政等生活照料服務，對老年人康養護理、慢性病管理、心理慰藉等高質量需求的服務提供較少，同質化、低水平的養老服務與老年人需求并不相符。同時，養老機構賓館化現象較為突出，無法讓老年人從生活和心理上融入到養老機構中。

三是養老機構設施設備建設有待進一步提高。2018年我國已進入中度老齡化社會，高齡老人、失能半失能老人不斷增加，對養老機構提供的專業化服務越來越迫切。雖然從養老機構和床位數量來看，養老機構從2012年的4.43萬家，到2017年超過14萬家，增幅為226%;養老床位總數由2012年的416.5萬張增加到到2017年的730萬張，增幅為75%。從均量上來看，每千名老人擁有床位數從2012年底的21.5張，增長到2017年底30.9張，年均增長率7.6%。但是，養老機構發展仍然不平衡與不充分：從地域來看，養老機構主要集中在東中部地區;從護理設施建設來看，護理型機構和護理床位明顯不足，醫療養老服務供給總量與老齡群體日益增長的養老服務需求相比杯水車薪，“一床難求”現象屢見不鮮。

四是養老護理服務人員嚴重不足。以持證社會工作者為指標，2017年全國持證社會工作者共計32.7萬人，共有各類社區服務機構和設施40.7萬個，以社會服務機構和服務設施為基數匡算，每個社區服務機構和設施擁有持證社會工作者為0.8人。《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》明確指出，到2020年，“全國機構養老、居家社區生活照料和護理等服務崗位將達到1000萬個”，目前擁有養老護理員國家職業標準證書的人僅數萬人，不足以滿足實際的需求。同時，專業護理人員缺少專業知識和技能，導致專業服務水平一直處于較低水平。

三、養老服務下半年工作重點

一是推進城企聯動普惠養老專項行動，創新養老服務供給方式。就是要通過中央預算內投資支持，引導企業參與養老服務機構的建設，各地政府要提供一個包括規劃、土地、融資、財稅等一攬子政策支持包，解決養老機構用地難、用地貴、稅收、融資等問題;企業在享受政府政策支持下，提供一個責任清單，將服務價格與當地城鎮居民可支配收入、退休金等掛鉤，承諾服務到什么程度，價格定在什么合理位置，并對外公開，接受社會監督。政策清單，具體而言包括設置專門的養老用地類別，納入土地利用總體規劃和年度用地指標，區分營利性和非營利性，優先安排土地利用計劃;依法簡化社區居家養老服務開辦申報程序，支持合作企業在合作區域內開展連鎖化、專業化服務;對養老機構提供的養老服務免征增值稅，對非營利性養老機構按規定免征企業所得稅;將養老機構提供的社區居家養老服務納入補貼范圍;鼓勵企業建立城市康養產業發展基金或發行企業債券，用于建設養老設施、購置設備和收購改造社會閑置資源等27個自選項。

二是促進醫療資源與養老服務協同聯動，打破“各自為政”。 科學有效的體制機制是保障社區居家養老服務醫養結合的基礎，要改變均等化按人頭分配的辦法，通過建立更加有針對性的方式，如通過政府購買養老服務，優先解決生活貧困的高齡、失能半失能老人需要護理照護的問題，不僅增強了老人的支付能力，排除了一些大中型醫療機構參與養老服務高風險、低微利的后顧之憂，也增強了社區衛生服務中心的服務能力。在醫療衛生機構、社區衛生中心、養老院、社區養老機構之間建立暢通的轉介渠道，使不同機構之間資源互接、優勢互補，發揮醫養結合的醫療支撐作用。推進社區衛生服務中心的基礎設施建設，做好老年人健康檔案的管理工作，提供體檢等健康管理、預防服務。同時，鼓勵政府通過購買服務引入社會組織，也鼓勵社會資本力量參與社區衛生醫療中心、社區照料中心等服務平臺設施的建設與運營，通過社會組織和專業企業，針對不同需求的老年人，提供照料、康養、醫療等不同的長期照護服務。

三是增強服務多元供給，滿足多層次養老需求。在老年人健康評估的基礎上，根據護理程度的不同，建立生活自理型、生活協助型和專業護理型不同梯度的服務體系，滿足多樣化、多層次的養老服務需求。社區居家養老服務，要在醫養結合協同聯動的基礎上，聚集和培育社區居家養老服務機構，通過打破“居”“醫”“養”的界限，上門為居家老年人提供“六助”等訂制服務，把上門護理與專業醫院陪護服務作為社區居家養老重點服務內容，提高養老服務專業化水平。引入市場機制，通過服務購買、委托經營等方式創新管理，開發不同類型的養老服務產品，滿足老年群體多層次、多元化的養老服務需求。同時，依托“互聯網+”提供“點菜式”就近便捷養老服務，支持連鎖化、綜合化、品牌化運營。

四是加強養老機構設施建設，加大社區養老服務設施有效供給。對于高齡老人、失能老人來講，醫療護理、康復訓練服務是最急需、最迫切的養老服務需求，政府要針對這一部分人群的剛性需求，在不批準新增醫療資源的前提下，整合養老服務機構和醫療衛生機構，將一些閑置和低效運轉的醫療衛生機構適時適量轉化為老年護理院，放緩對一般性養老床位的建設，在原有千名老人擁有養老床位指標的基礎上，增加護理型床位擁有率的指標，加大對護理型床位的建設。同時，對老舊小區通過政府回購、租賃等補上養老設施欠賬;新建小區按規定建設的養老設施移交政府后，要無償或低償用于社區養老服務;對企業、政府和事業單位騰退的用地、用房，適宜的要優先用于社區養老服務。

五是實施財政補貼等方式，支持大范圍開展養老服務人員培訓。建立財政補貼政策與養老服務人才建設引導資金，落實養老服務從業人員、專業護理人員培訓補貼、職業技能補貼，以減輕機構培訓的負擔;同時，對于民辦養老機構養老護理崗位進行補貼，增強民辦機構養老從業人員的穩定性。鼓勵職業學校設置護理照護等與養老服務相關的課程和專業，推進職業院校養老服務實訓基地建設，擴大普通高校、職業院校這方面培養規模，使“醫養結合”的養老服務趨向專業化與產業化，進一步提高養老服務的水平和質量，邁向高質量發展。同時，通過開放養老服務市場，支持民辦養老機構發展，促進整個養老產業的形成，讓從業人員主動從事養老職業崗位;建立從事護理服務的養老從業人員的持證上崗制度，推進技能等級管理認證，完善養老護理員職業技能標準和操作規范。

（本文是2019年中國宏觀經濟研究院經濟體制與管理研究所青年人才項目“國際比較視野下我國養老服務發展的方向及路徑研究”階段性研究成果。）

（作者單位：中國宏觀經濟研究院體管所）