全膝關節置換術治療脛骨平臺骨折后創傷性關節炎中期療效

趙光輝，賀強，馬建兵，肖琳

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院膝關節外科，陜西 西安 710054)

脛骨平臺骨折是脛骨近端涉及關節面的骨折，臨床上十分常見，往往伴隨著膝關節周圍軟組織的損傷。骨折后行切開復位鋼板內固定術可以達到較好的臨床治療效果，但手術后復位的丟失、力線不良或過度負重則容易導致創傷性關節炎的發生[1-3]，使受累的關節出現疼痛、變形及功能障礙等。文獻報道脛骨平臺骨折后創傷性關節炎的發生率為23%～44%[4-5]，而骨折后患者因繼發創傷性關節炎不得不進行人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)的比例大約為5%。對于骨折后選擇切開復位內固定的患者，由于存在關節內畸形、骨缺損、關節僵硬、內固定存留和切口瘢痕等多種情況，與原發性膝關節骨關節炎患者相比手術難度明顯增加，技術要求較高，并且術后并發癥也較高[6-7]。本文回顧性分析我科2007年1月至2017年1月獲得隨訪的13例TKA治療脛骨平臺骨折后創傷性關節炎患者的臨床資料，探討其臨床療效以及術中骨缺損的重建和假體限制性的選擇。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 病例納入標準：a)脛骨平臺骨折后保守治療或行切開復位內固定者；b)繼發創傷性關節炎并功能受限者；c)有完整的術前、術后臨床資料及隨訪者。排除標準：a)脛骨平臺骨折合并類風濕性關節炎；b)反復多次的手術治療；c)嚴重心、肝、腎臟器官功能不全；d)失訪者。

1.2 一般資料 本研究共納入13例患者，男9例，女4例；年齡43～75歲，平均57歲。原脛骨平臺骨折按Schatzker分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例。所有患者均為閉合性骨折，其中保守治療3例，骨折切開復位內固定10例。本組患者術后均出現了不同程度的創傷性關節炎并功能障礙，骨折距離全膝關節置換術的時間間隔為1～14年，平均7年。膝關節置換術前評估膝關節活動度、穩定性以及局部皮膚和軟組織條件，術前膝關節屈伸活動范圍(78.5±32.5)°，膝關節學會KSS評分(63.8±12.1)分，功能評分(62.8±9.8)分。

影像學資料：術前常規行膝關節正側位X線片、雙下肢負重位全長X線片及膝關節CT三維重建掃描，充分了解下肢機械力學軸線，是否合并有明顯的內外翻畸形，從CT掃描判斷脛骨平臺骨缺損的嚴重程度。13例患者X線片均顯示關節軟骨退變、磨損、關節間隙變窄甚至消失，原骨折處塌陷伴不同程度的骨質缺損，下肢力線異常。13例患者均有明顯的膝關節內外翻畸形，其中內翻畸形5例，外翻畸形8例。同時，CT三維重建可更直觀的顯示原有骨折處的塌陷、缺損以及骨折是否愈合等，其中6例患者有明顯的骨質缺損，關節處于半脫位狀態，內外翻畸形明顯，關節炎較為嚴重。

輔助檢查：術前常規血液指標包括血沉、C-反應蛋白、降鈣素原、D-二聚體等排除潛在的感染。如合并有心臟病、糖尿病、靜脈血栓形成等患者要進行相關的內科專家會診及治療。

1.3 手術方法 麻醉方式均采用全身麻醉加股神經阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，上氣囊止血帶。8例患者采用標準前正中切口和髕旁內側入路，2例患者適當延長切口后于髕腱內側或外側顯露取出原有的內固定植入物，1例患者另取平臺外側原切口取出內固定，2例患者取前外側切口和外側髕旁入路顯露膝關節。切口長度大約15 cm，必要時延長切口拆除鋼板內固定物后，盡量將髕骨翻轉以充分暴露。注意在顯露的過程中不能采用暴力，以免損傷韌帶及髕鍵組織。術中可見部分患者的前叉功能不全或缺失，髁間窩充滿大量骨贅，清除部分瘢痕組織，徹底清除髕骨、股骨遠端、髁間窩以及脛骨平臺側增生的骨贅，切除內外側半月板及前后交叉韌帶。股骨側采用髓內定位系統對股骨遠端關節面進行截骨，根據術前計劃外翻角選取5°～7°，開口點在后叉上方約1 cm處，保護好股骨遠端內外側軟組織后進行遠端截骨。將膝關節盡量屈曲后暴露脛骨近端，對于瘢痕組織較多、屈曲困難的患者，可以先清理股骨后方的骨贅，充分松解脛骨平臺內、外側攣縮的軟組織，使脛骨平臺的近端充分顯露，以利于截骨的順利進行。術中注意操作輕柔，保護好內側韌帶的淺層。脛骨側采用髓外定位系統，后傾選擇3°～5°對脛骨關節面進行截骨，截骨后根據骨缺損的程度選擇不同的重建方式。缺損面積<20%，高度在2 mm以內，可以加截2 mm，選擇較厚的襯墊；缺損面積<20%，高度在5 mm以內，可以選擇螺釘水泥進行重建；缺損面積>20%或高度>5 mm，選擇脛骨墊塊加延長桿。當內外側韌帶功能不全時，選擇髁限制性假體。術中要安裝假體試模，檢查膝關節活動度、髕骨活動軌跡及下肢力線，達到滿意效果后徹底沖洗關節腔，松開止血帶電凝止血，分別用抗生素骨水泥固定股骨假體及脛骨假體。為減少術后疼痛影響關節早期功能康復，術中用0.2%羅哌卡因浸潤膝關節周圍軟組織，放置引流管1根，沖洗縫合切口。

1.4 假體的選擇 所有患者均選用后穩定假體，6例患者未進行脛骨側的特殊重建；3例患者因平臺骨缺損選擇螺釘水泥處理；3例患者因骨缺損選擇脛骨側延長桿加墊塊處理；1例患者因內側韌帶部分損傷選擇限制性膝關節假體(legacy constrained condylar knee，LCCK)。

1.5 術后處理及隨訪 術后6 h后給予抗凝藥物及下肢靜脈泵預防血栓治療，并行常規抗感染及鎮痛對癥治療，督促患者床上髖、膝、踝關節主動活動，24 h后拔出傷口引流管，鼓勵患者早期下床活動。常規行雙下肢彩超，根據情況調整抗凝藥物。術后2周、1、3、6個月及以后每年門診隨訪1次，攝膝關節正側位X線或雙下肢負重位全長X線片。

1.6 觀察指標與評定標準 影像學評估：出院前常規拍膝關節正側位和雙下肢負重位全長X線片，判斷假體的位置是否滿意，下肢力線是否恢復到正常范圍。臨床療效：記錄術后并發癥的發生情況。術前和末次隨訪時采用膝關節學會評分(knee society score，KSS)和功能評分[8-9]，評價膝關節功能恢復情況。KSS評分評估患者術后效果，分為優(90～100分)、良(80～89分)、中(70～79分)、差(評分<70分)。術前和術后患者膝關節活動的范圍。

2 結 果

13例患者中，6例患者脛骨平臺骨缺損不嚴重，給予加切2mm后采用較厚的聚乙烯襯墊處理；3例患者因平臺骨缺損選擇螺釘水泥處理；3例患者因骨缺損選擇脛骨側延長桿加墊塊處理；1例患者因內側韌帶部分損傷選擇限制性LCCK假體。本組所有患者中，只有1例患者術后出現傷口并發癥，經換藥治療后痊愈；3例術后出現肌肉間隙靜脈血栓，給予抗凝保守治療；1例術后發生了僵直膝，給予麻醉下手法松解。術后X線顯示，假體位置良好，下肢力線在±3°以內。平均隨訪時間68個月(12～113個月)，末次隨訪時KSS評分從術前的(63.8±12.1)分改善為(81.7±11.1)分，功能評分從術前的(62.8±9.8)分提高到(83.5±15.4)分，膝關節屈伸活動度從術前的(78.5±32.5)°增加到術后(105.4±18.2)°，術前及末次隨訪比較差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例為一59歲女性患者，左脛骨平臺骨折術后1年疼痛加重6個月。TKA術前患者正側位X線可見脛骨平臺外側塌陷，關節間隙消失，嚴重的創傷性關節炎，內固定鋼板存留。行全膝關節置換術后假體位置良好，雙下肢負重位力線滿意。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前正側位X線片示脛骨平臺外側塌陷

圖3 術后膝關節正側位X線片示假體位置良好

圖4 術后雙下肢負重位全長X線片示力線滿意

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折后繼發性創傷性關節炎的原因及臨床特征 脛骨平臺骨折多發于青壯年，大多數的骨折屬于高能量損傷，往往合并韌帶及半月板不同程度的損傷。隨著檢測手段的不斷改進以及對此病認識的深入，采取正確的治療方案對延緩或阻止可能發生的創傷性關節炎非常重要。通過切開復位牢靠的內固定使關節面恢復原有的高度，恢復關節的軸線和穩定性，術后正確合理的功能鍛煉，可有效的預防創傷性關節炎的發生[10]。大多數患者經過正規的保守治療或手術治療后都能獲得滿意的療效，然而盡管骨折經手術治療達到了解剖復位、牢靠的內固定，仍然有一部分患者由于不同的原因進而發展成創傷性關節炎。在這些創傷性關節炎患者中，又有一小部分患者膝關節功能障礙，不得不采取全膝置換術的手段來進行最終的治療。Rasmussen[11]報告192例脛骨平臺骨折患者在平均7.3年的隨訪中有21%發展成關節炎。Honkonen[2]在131例脛骨平臺骨折后平均7.6年的隨訪中發現有44%繼發骨關節炎，在手術中去除半月板的患者中有74%發生繼發性關節炎。關節間隙的狹窄通常位于有骨折的間室。脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，對于該類骨折的診斷不能只局限于普通的X線片，應該附加CT及MRI的檢查，以免漏診。對于CT顯示的關節面塌陷在2 mm以內的骨折，可以采取保守治療，但是一定要晚負重，以免骨折的塌陷處進一步加重。對于CT顯示關節面塌陷或移位>2 mm的骨折，建議行切開復位內固定手術治療。本組患者中有1例患者受傷后沒有重視，也沒有接受正規的保守治療；另外2例患者支具外固定時間較短，過早負重，最后均出現了骨折處關節面塌陷、軟骨磨損退變、下肢力線改變而出現了內外翻畸形，進而膝關節疼痛日漸加重，最終發展成嚴重的創傷性關節炎。本組中另外10例患者雖然采取了積極的手術治療，給予了解剖復位和牢固的內固定處理，但是由于各種原因，包括創傷對軟骨的破壞，加速了軟骨的退變；骨折二期復位的丟失；下肢力線的不良；交叉韌帶和半月板的損傷導致關節不穩；內固定物穿入了關節間隙；骨折畸形愈合或不愈合等多種因素，繼而出現了嚴重的創傷性膝關節炎，影響日常生活，最終不得不接受關節置換的治療。

3.2 脛骨平臺骨折術后行TKA治療時手術切口的選擇和骨缺損的重建 脛骨平臺骨折后由于內固定植入手術或取出手術都會波及周圍的軟組織，從而導致膝關節軟組織袖套的損傷及切口周圍瘢痕的形成，這些患者在進行膝關節置換時，應謹慎選擇手術切口，根據骨折手術原切口位置，適當遠離原來的切口設計，以增加皮橋的寬度，避免影響切口皮膚血運，減少術后切口并發癥的發生。Weis等[12]報告62例脛骨平臺骨折后繼發性關節炎行全膝置換手術，傷口并發癥的發生率為4.8%。對于原有內固定物存留的患者，如果選取同期內固定取出并關節置換術，更要設計好皮膚的切口，既要有利于假體置換，還要兼顧內固定物的取出，為避免皮膚壞死必要時要延長切口，以利于手術的順利進行。對于瘢痕增生較多的患者，軟組織的攣縮會增加手術顯露的難度，適當的清除瘢痕組織，松解瘢痕周圍的組織，從而增加手術的視野，以利于手術的順利完成，同時也有利于術后的功能恢復。Lizaur-Utrilla等[13]報告29例脛骨平臺骨折后進行全膝關節置換的患者，平均隨訪6.7年，術后傷口并發癥約為6.8%。本組中8例患者采用標準前正中切口和內側髕旁入路，2例患者適當延長切口后于髕腱內側或外側顯露和取出內固定，1例患者另取平臺外側原切口取出內固定，2例患者取前外側切口和外側髕旁入路顯露膝關節。拆除鋼板內固定物后，為了顯露方便，清除瘢痕部分組織，盡量將髕骨翻轉以充分暴露手術視野。1例患者術后出現傷口愈合不良，淺表壞死，經多次換藥后痊愈；其余患者均未出現傷口的并發癥。

脛骨平臺骨折后的畸形愈合、骨缺損也增加了手術難度，術中常需要對缺損進行重建。Sugita等[14]對38例脛骨平臺內側骨缺損患者(平均73歲)取自體骨材料修補骨缺損，術后隨訪24～174個月(平均65個月)，均獲得滿意療效。2006年國外學者Radnay等[15]采用骨水泥充填螺釘加強進行脛骨平臺重建，術后隨訪3年關節假體未見松動，療效滿意。Kharbanda等[16]對54例脛骨平臺骨缺損患者采用骨水泥加螺釘修復，并對所有患者進行了平均5～10年的隨訪，患者術后恢復良好，關節功能恢復滿意，療效確切。Dorr等[17]提出缺損過大時應使用假體延長柄以分散應力保護植骨；Frehill等[18]通過有限元研究認為對于大的缺損使用延長桿可以減少松質骨應力，對于小的缺損沒必要使用延長桿。Sathappan[19]將23例標準平臺假體與18例長柄平臺假體進行對比研究，平均隨訪87.7個月，結果兩組病例平臺下骨量下降及植骨塊吸收情況沒有明顯差別。作者認為，對于韌帶功能完好、單純骨缺損的患者，如果缺損面積小，缺損厚度低，就可以采用骨水泥或骨水泥加螺釘技術進行重建，螺釘和骨水泥修復膝關節置換術中脛骨平臺骨缺損，具有固定強度高、并發癥少等優點，可以促進膝關節功能恢復；如果缺損面積大，厚度比較大的，就需要使用金屬墊片加延長桿進行修復，延長桿可以分散平臺應力；如有韌帶缺失或軟組織失平衡，則需要增加假體的限制程度。本組13例患者中，6例患者選擇脛骨加截使用較厚的聚乙烯襯墊重建了脛骨側的缺損；3例患者選擇螺釘水泥的方法處理了平臺側的缺損；3例患者因骨缺損較大選擇脛骨側延長桿加墊塊處理；1例患者因內側韌帶部分損傷選擇了限制性LCCK假體。

3.3 脛骨平臺骨折后全膝關節置換手術的臨床療效 脛骨平臺骨折在許多方面影響TKA的療效，主要是由于骨折后的愈合不良、下肢負重軸線的改變等給手術帶來困難。以往有過手術或兩次手術的患者，由于以往手術對膝關節周圍軟組織袖套的騷擾，就會產生瘢痕增生，增加手術顯露的難度，同時這些組織血運較差，就可能會增加傷口的并發癥和感染的風險。Lonner等[20]通過全膝置換術治療31例創傷性關節炎患者，平均隨訪46個月，觀察到術后并發癥的發生率較高，膝關節功能的優良率只有58%，膝關節評分的優良率只有71%，明顯差于全膝關節置換術治療骨關節炎患者的療效。Roffi等[21]報告13例創傷性關節炎行全膝關節置換手術，HSS評分只有61%的患者獲得了較好的臨床結果，而38.5%的患者結果較差。由于手術時間長，術后并發癥多，常有術后疼痛，膝關節活動受限和膝關節穩定性差，Martin等[22]研究顯示創傷性關節炎的全膝置換手術療效比OA的療效差。Abde等[23]研究發現術后最常見的并發癥就是軟組織的愈合差，術后容易發生僵直膝和術中伸膝裝置的損傷。本組也出現了1例傷口愈合不良和1例膝關節僵直，這例傷口愈合不良的主要原因是由于傷口周圍瘢痕較多，曾經做過兩次手術；另外1例僵直膝是患者術后由于對疼痛敏感，功能鍛煉不當引起的。2例患者經過我們的及時處理，最后都取得了滿意的臨床結果。

3.4 本研究的不足之處 本研究為回顧性研究，樣本量較小、隨訪時間短，沒有和同期的非創傷性關節炎的關節置換患者相比較。

綜上所述，對于脛骨平臺骨折內固定術后繼發創傷性關節炎的患者，TKA療效確切，可以顯著改善膝關節功能。但切口愈合差，容易出現僵直膝和關節不穩定等術后并發癥的風險較高，需要術前告知患者，同時要有充分的術前準備和良好的手術技術，以保證術后獲得滿意的療效。