Ponseti方法矯正馬蹄內翻足動態分析

劉玉斌，李松建，趙黎，趙翔，趙大航

(1.南方醫科大學珠江醫院創傷骨科，廣東 廣州 510280；2.英華兒童骨科醫生集團，上海 200092；3.上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200092)

先天性馬蹄內翻足是兒童骨科最常見的先天性下肢肌肉骨骼系統畸形之一，主要表現為馬蹄、內翻、內收、高弓畸形[1-4]。目前，Ponseti方法成為馬蹄內翻足最主要的非手術治療方式，且中長期的臨床隨訪顯示了良好的臨床效果[2，4-6]。Ponseti方法矯正馬蹄內翻足主要包含兩個階段，第一個階段為畸形矯正期，通過特殊的手法及石膏矯正高弓、內收、內翻畸形，殘存馬蹄畸形則需要經皮跟腱切斷術(percutaneousachillestenotomy，PAT)來矯正。第二階段為支具維持階段，主要通過佩戴帶有連桿的足外展支具來維持矯正后的位置，預防畸形復發[1，7]。研究表明，Ponseti方法矯正畸形過程中，跗軟骨間各關節對應關系發生逐步改變，且跗軟骨重塑隨著石膏次數變化逐步發生[8]。分析畸形不同矯正階段可能有助于理解每一個畸形成分矯正進度，并有助于區分對Ponseti方法治療有抵抗的風險患者，進而有利于加強對該類患兒密切監護，防止各畸形成分矯正后的復發[1]。既往文獻對核心原則研究報道利用Dimeglio評分系統評估馬蹄內翻足各個畸形成分的動態矯正過程[9-10]。然而臨床實踐中，Dimeglio評分系統在評估Ponseti方法治療馬蹄內翻足畸形嚴重程度上存在一些局限性(如馬蹄畸形60°與50°均評分為4分)，馬蹄內翻足畸形各個成分的動態矯正過程需要更進一步詳細闡釋。本研究直接分析Ponseti方法治療馬蹄內翻足整個過程中各個畸形成分隨序列石膏次數增加動態變化過程，闡釋Ponseti方法治療馬蹄內翻足各畸形成分細節問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2007年10月到2012年12月連續就診的馬蹄內翻足患兒病例資料庫。納入標準如下：特發性馬蹄內翻足；足月產；患兒初始就診年齡<6個月；既往無治療史。排除標準如下：其他類型馬蹄內翻足，如姿勢型、神經型、綜合征型以及合并其他畸形；于我院就診前經過治療的患兒，包含非手術治療(手法、按摩、石膏固定、支具佩戴等)以及手術治療(松解手術、PAT術等)；非足月產患兒；患兒就診年齡>6個月。對符合標準的78例(115足)特發性馬蹄內翻足患兒進行回顧性研究，其中男性63例(92足)，女性15例(23足)；初始就診年齡為2d～6個月，平均(48.2±46.3)d。雙側馬蹄內翻足患兒37例，單側41例。Dimeglio評分為6～19分，平均(13.35±3.16)分；Pirani評分為2.5～6分，平均(4.46±0.98)分。

1.2 Ponseti實施方法 所有馬蹄內翻足患兒均為同一骨科醫師經Ponseti方法治療，具體實施要點如下：a)所有的畸形成分(除外馬蹄畸形)應同時矯正；b)手法操作時支點位于距骨頭外側而非跟骰關節，且該過程中手不能碰觸足跟；c)首次手法+石膏重在矯正高弓畸形，之后逐步外展矯正內收、內翻畸形；d)石膏固定過程中分兩段分別進行，要求必須為塑形良好的長腿管型石膏，且膝關節屈曲大于90°；e)手法+石膏的頻率一般是每周1次；f)一般需要3～5次石膏矯正高弓、內收、內翻畸形；g)PAT手術前麻醉方式為局麻或靜脈麻醉，手術指證為其他各個畸形成分已經矯正，殘存馬蹄畸形(踝關節背伸<15°)；h)術后長腿管型石膏固定3周(術后1周或2周更換一次石膏，避免石膏壓瘡)，以利于跟腱愈合；i)支具佩戴方案為：前3個月23 h/d，3個月之后16～18 h/d直到患兒2周歲，2周歲之后14～16 h/d直到患兒4周歲結束(5周歲初)。

1.3 評價指標 每個患者就診前需登記患兒就診年齡，馬蹄內翻足類型，是否足月產，是否多胎妊娠，是否經初次治療，既往診療經過，畸形程度，畸形矯正過程中所需石膏次數，是否進行PAT手術，畸形是否完全得到矯正。鑒于高弓畸形角度測量難度較大，本研究根據既往文獻對高弓畸形成分嚴重程度評估按照Dimeglio評分要求[8-9]，若畸形矯正過程中存在高弓畸形記為1分，高弓消失記為0分(見圖1)，而內收、馬蹄、內翻畸形評估則直接測量畸形矯正過程中隨石膏次數增加各個畸形成分角度變化。根據既往文獻研究，本研究相關角度測量定義如下：內收畸形角度測量定義為后足平分軸線與前足平分線軸間的夾角(見圖2)[11]，內翻畸形角度測量定義為小腿后方長軸線與足后跟長軸線夾角(見圖3)[12]，馬蹄畸形角度測量定義為小腿平分軸線與后足足底軸線間夾角(見圖4)[12]。本研究對于各次石膏畸形矯正能力定義：本次石膏拆除后的各畸形成分測量減去石膏矯正前各畸形成分測量(A°=A1°-A0°)。矯形矯正過程中對于畸形各成分測量時間點為該次石膏矯正前(前次石膏拆除后)。

1.4 統計方法 對于畸形矯正過程中各次石膏矯正能力的統計，采用SPSS 17.0軟件中One-wayANOVA進行統計學分析，以P<0.05認為具有統計學意義。

2 結 果

圖1 高弓畸形足底正面觀及側面觀示意圖 圖2 內收畸形測量示意圖 圖3 內翻畸形測量示意圖 圖4 馬蹄畸形測量示意圖

2.1 一般情況及臨床效果 經統計，PAT術前畸形矯正平均所需石膏個數為(4.08±1.43)個，行PAT手術68例(100足，87.2%)，初始完全畸形矯正68例(102足，87.2%)。納入本研究78例(115足)患兒在畸形矯正過程中均未出現壓瘡、潰瘍、皮膚損傷等石膏相關并發癥。按照石膏次數分組，畸形矯正需要4次石膏(7足)，5次石膏(43足)，6次石膏(30足)，7次石膏(20足)，8次石膏(7足)。其他8足因為需要更多次石膏，但患足個數較少不具有代表性予以排除。

2.2 各次石膏畸形矯正能力研究 各次石膏矯正能力測量研究結果表明：第1次石膏在矯正高弓、內收、內翻方面較其他次石膏及PAT手術矯正能力強，且在矯正高弓方面差異有統計學意義(P<0.05)。其中第1次石膏平均矯正能力高弓畸形(0.61±0.49)分，內收畸形(7.33±5.12)°，內翻畸形(11.96±11.32)°。馬蹄畸形矯正主要是PAT手術，平均畸形矯正度數約為(22.57±13.53)°，而第1次石膏仍有較大畸形矯正能力，平均矯正度數為(14.37±15.92)°，兩者相比差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 各畸形成分矯正動態演變過程研究 為進一步明確將馬蹄內翻足各畸形成分動態過程，本研究將各畸形成分進行拆分研究。研究結果發現，高弓畸形是首先矯正的畸形成分，且無論畸形嚴重程度，一般在前3次石膏即可完全矯正，且第1次石膏矯正能力最強；內收畸形為逐步矯正過程，第1次石膏結束后內收畸形改善最為明顯(斜率最為陡峭)，且在PAT手術前(虛線以上部分)內收畸形已經完全矯正；內翻畸形矯正亦為逐漸矯正的過程，第1次石膏矯正后內翻畸形改善最為明顯(斜率最為陡峭)，在PAT手術前(虛線以上部分)內翻畸形已經完全矯正；馬蹄畸形矯正為逐步矯正過程，第1次石膏矯正后與PAT手術矯正后馬蹄畸形改善均較為明顯(斜率最為陡峭)，PAT手術平均約矯正22°，第1次石膏約矯正14°(見圖5)。

表1 各石膏次數矯正能力比較

a 高弓畸形 b 內收畸形 c 內翻畸形 d 馬蹄畸形

注：Pre代表畸形矯正前。最后兩次石膏代表PAT術后情況

圖5馬蹄內翻足各畸形成分動態矯正過程

2.4 各畸形成分同步矯正過程研究 為進一步研究Ponseti畸形成分矯正同步過程，本研究以5次石膏為例，將畸形矯正過程中各畸形成分平均度數變化納入到同一圖中進行顯示(鑒于高弓畸形成分矯正按照Dimeglio評分畸形，排除高弓畸形成分動態矯正過程)。研究結果表明內收、內翻、馬蹄畸形是逐步、同步矯正過程，但各次石膏或PAT手術對各畸形成分矯正貢獻不同。內收、內翻畸形在PAT手術前已得到完全矯正，PAT手術主要矯正馬蹄畸形(見圖6)。

圖6 內翻、內收、馬蹄畸形同步矯正過程

3 討 論

既往文獻報道，Ponseti方法矯正馬蹄內翻足初始矯正率為89%～98%[1-2，13-14]，本研究得到類似的結果(87.2%)。Ponseti方法矯正馬蹄內翻足是基于對馬蹄內翻足病理解剖充分認識的基礎上，實現單一手法多個畸形的同時矯正過程(馬蹄畸形除外)[3]。對于Ponseti方法矯正馬蹄內翻足畸形的動態矯正過程，既往研究主要是按照Dimeglio評分系統原則進行動態觀察。Chaudhry等[10]利用Dimeglio評分系統研究123例(185足)特發性馬蹄內翻足患兒Ponseti方法治療過程中各個畸形成分的變化情況，結果發現首先矯正的是高弓畸形及內側皺褶，之后逐漸矯正中足旋轉、內收畸形以及后跟內翻畸形，且矯正中足旋轉、內收及后跟內翻的同時可矯正部分馬蹄畸形，殘存馬蹄畸形行PAT手術后可顯著改善。Lampasi等[9]亦采用Dimeglio評分系統研究馬蹄內翻足畸形各個成分的動態矯正過程，結果證實馬蹄內翻足動態矯正過程與Ponseti治療方法原則相適應，且下肢肌肉條件異常對畸形矯正過程有重要的影響。考慮到Dimeglio評分系統在臨床應用中的實際問題(如馬蹄畸形經過1次石膏矯正后跖屈從60°減小至50°，評分仍為4分)，直接分析畸形矯正過程中各個畸形成分角度變化，具有重要的臨床意義。

高弓畸形產生是由于前足相對于后足旋前[3]，因此Ponseti教授指出，高弓畸形是首先需要矯正的畸形成分，而在矯正過程中需要抬高第1跖骨頭，采取旋后手法達到畸形矯正的目的[7]。持續多次手法+石膏未矯正高弓或足內側皺紋未消失提示畸形矯正過程中采取了錯誤的矯正手法。本研究結果表明，高弓畸形是首先矯正的畸形成分，且無論畸形嚴重程度，一般在前3次石膏即可完全矯正，且第1次石膏矯正能力最強。跗軟骨間運動耦合關系是Ponseti方法矯正畸形核心原則，畸形矯正過程中通過逐步外展矯正手法矯正內收畸形的同時矯正后足內翻畸形，而旋轉中心軸則位于距下關節、支點則位于距骨頭外側[10，13]。本研究經各畸形成分拆分及綜合分析研究發現，高弓、內收、內翻畸形是同步發生過程，且隨著石膏次數增多各畸形成分逐步矯正。至于馬蹄畸形矯正既往被認為是最后才能矯正的畸形成分，需要前足充分外展(70°)后PAT手術達到矯正目的[3，9，14-17]。然而，我們研究發現馬蹄畸形的矯正并非發生于畸形矯正最后一個節段，而是耦合到上述矯治過程中，PAT手術在整個畸形矯正過程中對馬蹄畸形的矯正最為重要，而第1次石膏在矯正馬蹄畸形過程中也發揮著重要作用。這可能是由于隨著后跟內翻畸形逐漸矯正，小腿三頭肌張力逐漸減小，從而改善馬蹄畸形產生。綜合以上觀點，本研究也支持Ponseti手法矯正畸形過程是通過足跗軟骨間運動-耦合關系核心原則發生的[10，13，18]，通過旋后+外展手法來旋轉跟骨-足底塊并以距下關節為旋轉軸線從而達到畸形矯正的目的。

本研究的優勢是所有角度測量、評分以及馬蹄內翻足治療均經同一骨科醫師實施，消除觀察者間差異性。本研究不足是納入的資料為回顧性研究，且主要研究馬蹄內翻足畸形矯正期，截點時間為初始畸形矯正后，需要進一步長期臨床隨訪研究證實后期畸形復發與初始畸形矯正后關系。

綜上所述，Ponseti方法可同時矯正各部分畸形(包括部分馬蹄畸形)，矯正過程為逐步矯正，且第1次石膏在整個畸形矯正過程中起重要的作用，提示臨時實踐中應充分重視Ponseti方法治療過程中第1次石膏矯正的重要性。