經皮撬撥輔助彈性髓內釘治療小兒橈骨頸骨折的療效研究

王林，陳夢婕，王一臣，馬琪超，王士奇，焦勤

(上海市兒童醫院骨科，上海 200062)

兒童橈骨頸骨折是兒童肘部較常見的骨折，好發于4～14歲，臨床發生率大約占兒童所有骨折的1%，占兒童肘部骨折的5%～10%[1-2]。Judet分型是常用的兒童橈骨頸骨折分型方法[3]。大多數橈骨頸骨折無移位或輕微成角(Judet Ⅰ、Ⅱ型)用保守方法處理，嚴重的骨折移位或成角(Judet Ⅲ、Ⅳ型)需要手術[4-6]。現對我院2014年5月至2017年4月收治的25例Judet Ⅲ、Ⅳ型橈骨頸骨折患兒病例進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入研究的是2014年5月至2017年4月急診及住院治療診斷為Judet Ⅲ、Ⅳ型橈骨頸骨折的患兒。同一肢體有肘部骨折病史的患兒及應用開放手術的患兒不納入研究。共25例患兒納入研究，其中男性18例，女性7例；年齡4.5～12.3歲，平均年齡8.2歲。其中Judet Ⅲ型18例，Judet Ⅳa型5例，Judet Ⅳb型2例。術前橈骨頭成角角度為37°～88°，平均56.4°。骨折均為摔傷導致，沒有開放性骨折，不合并肘關節周圍其他骨折及脫位，無神經損害癥狀。受傷與手術間隔時間為0.4～2.3 d，平均1.2 d。手術前后、內固定取出前后均行肘關節正側位X線片。

1.2 治療方法 患兒仰臥位，患肢臂叢麻醉，常規消毒鋪巾。患肢外展或置于C型臂X線透視機上，利于術中透視操作。于橈骨遠端橈側、橈骨莖突近端作1 cm縱形小切口，C型臂X線機確認距離橈骨遠端骺板約2 cm處鈍性分離軟組織至骨皮質，注意避開橈神經皮支，開口器垂直于骨干長軸開孔，慢慢轉入骨皮質后向遠端傾斜，約與骨干長軸成角30°，進入骨髓腔。將選好的直徑2.0～2.5 mm彈性髓內釘安裝于推進器上置入髓內釘，在C型臂X線機監視下緩慢插入直至骨折端水平，注意髓內釘頭端朝向橈側。選取1.0 mm、2.0 mm克氏針各1枚，在C型臂X線透視定位下，以細針為導針從肘后橈骨頸骨折水平的外側斜向上進針(注意避開骨間后神經)，刺入橈骨小頭與橈骨頸之間，之后換粗針進入到達骨折線處，以橈骨頸為支點向上撬撥橈骨小頭，直至復位[7]。敲打彈性髓內釘尾部使其頭端通過骨折處，旋轉髓內釘，矯正橈骨頸的成角和側方移位，直至完全解剖復位，拔除撬撥用的克氏針。小心活動肘關節，透視下確認骨折復位滿意，同時肘關節表現屈伸活動不受限，可預留彈性髓內釘適當長度后剪斷多余尾部，關閉切口。屈肘90°前臂旋后位石膏固定。術后4周去除外固定進行功能鍛煉，逐步進行肘關節屈伸活動和前臂旋轉練習。術后3個月后可以根據復查結果拔除髓內釘，本組彈力髓內釘內固定3～8個月(平均4.7個月)后取出。

1.3 療效評定標準 術后及隨訪中放射學檢查參照Métaizeau標準[8]：解剖復位為優；成角<20°為良；20°～40°之間為中；殘留成角>40°為差。功能學結果參照Tibone和Stoltz標準[9]：無疼痛、無畸形愈合，活動范圍正常為優；偶發患處疼痛，提攜角增加不超過10°，肘關節活動范圍受限，旋轉或伸屈受限20°以內為良；偶發患處疼痛，提攜角增加超過10°，肘關節活動范圍受限，旋轉或伸屈受限20°以上為中；需要進一步通過橈骨頭切除術治療疼痛或關節活動范圍限制為差。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。利用t檢驗分析放射學檢查術前與術后橈骨頭成角的差異；患肢和未受傷的肢體運動功能的臨床評估中，利用t檢驗分析屈伸范圍、旋前及旋后活動范圍和提攜角度的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組24例術后X線片顯示解剖復位，1例術后X線片示橈骨頭成角角度12°，為1例Judet Ⅳb型患兒。術前與術后橈骨頭成角差異有統計學意義(P<0.001)。術后放射學檢查參照Métaizeau標準評價：優24例(96%)為，良1例(4%)。隨訪時間12～22個月，平均14.5個月。2例橈骨頭骺變形膨大，1例發生遲延愈合。臨床評估患肢和未受傷的肢體運動功能的結果如下：患肢平均屈伸范圍為148.3°，對側為146.9°，差異無統計學意義(P>0.05)；患肢平均旋前、旋后活動范圍為168.3°，對側為170.1°，差異無統計學意義(P>0.05)；患肢平均提攜角度為13.2°，對側為11.1°，差異無統計學意義(P>0.05)。患肢功能參照Tibone和Stoltz標準評價：23例(92%)患兒為優，2例(8%)為良。2例功能學結果評定為良的患兒術前分型為Judet Ⅲ型1例，Ⅳb型1例。

典型病例為一7歲男性患兒，不慎跌倒致右肘部腫脹、疼痛及活動受限，無神經損傷癥狀。X線片示Judet Ⅳb型右橈骨頸骨折，橈骨頭向側方成角88°。急診收治入院，0.6 d后完善術前準備行經皮克氏針撬撥輔助彈性髓內釘復位術。術后1 d復查X線片提示右橈骨頸骨折解剖復位，彈性髓內釘在位，屈肘90°前臂旋后位石膏固定(見圖1～2)。

圖1 術前X線片示右橈骨頸骨折 圖2 術后X線片示右橈骨頸骨折解剖復位

3 討 論

橈骨頸骨折的治療仍然是一個有爭議的話題，但大多數情況下臨床醫師都是依據骨折端的成角和移位程度來制定治療方案[4-6，8]。常見兒童橈骨頸骨折的治療方案包括閉合復位、經皮復位固定、髓內釘復位固定與切開復位[1]。許多骨折端無移位或小角度頸部骨折(Judet I、Ⅱ型)可采用保守治療，但存在骨折端嚴重移位和成角較大的橈骨頸骨折(Judet Ⅲ、Ⅳ型)需要通過不同的手術方式糾正復位[4-6]。目前治療標準有爭議，但普遍認為成角>30°或位移>2 mm的骨折，需要外科手術治療的介入，確保不發生嚴重后遺癥[10]；骨折成角<30°可以嘗試保守治療，但需要定期監測成角變化。Métaizeau[11]建議10～12歲的患兒可以接受10°～15°的成角，而<10歲的患兒可以接受30°以下的成角。Bernstein等[12]則建議年齡<6歲、成角>60°的患兒需手術介入，年齡>12歲、成角>30°的患兒就需手術介入。

在我院就診的患兒，橈骨頸部成角<30°接受閉合性手法、長臂石膏托固定并隨訪。而成角>30°的25例患兒則接受外科治療。25例患兒術前平均橈骨頭成角角度為56.4°(37°～88°)，均行經皮克氏針撬撥輔助彈性髓內釘復位固定術。術后放射學檢查：24例(96%)患兒為優，1例(4%)為良。患肢功能：23例(92%)患兒為優，2例(8%)為良。放射學檢查術前與術后橈骨頭成角關差異有統計學意義。有文獻報道[4，13-14]，雖然切開復位內固定可以達到完全解剖復位，但很多研究發現與經皮復位相比，切開復位并發癥的發生率較高，肘關節僵硬發生得更頻繁，嚴重影響患肢功能。因此，不建議使用切開復位的手術方式。

采用閉合復位髓內釘固定治療兒童橈骨頸骨折是由Métaizeau在1980年首次提出[11]，已經頻繁并安全的應用于小兒橈骨頸骨折的治療[5-6，11]。文獻指出通過經皮克氏針撬撥輔助的使用，可以獲得滿意的復位[7，15]。盡管結果令人滿意，但另一些研究者認為經皮克氏針撬撥用于閉合復位，在操作過程中可能造成器質性的損傷[16]。我們的經驗是手術顯露橈骨頭時，前臂應當置于旋前位，把骨間后神經的損傷風險降到最低，操作時用細克氏針先做一個針道，進針時緩慢轉動，邊轉動邊進針，使神經自動避讓形成針道后，換粗克氏針進行撬撥，增加了手術的安全性。撬撥中一旦粗克氏針達到骨折面爭取一次復位到位，勿頻繁進出克氏針，可減少神經損傷[7]。在我們的研究中，經皮克氏針撬撥輔助的使用復位滿意，基本上為解剖復位，只有1例Judet Ⅳb型患兒術后X線片顯示橈骨頭成角角度為12°，但也是良好復位。文獻報告兒童橈骨頸骨折并發癥包括：疼痛，活動度下降，尺橈骨融合，移位骨化，橈骨頭過度生長，骨骺早閉，橈骨頭缺血壞死，骨不連和畸形愈合，而治療效果差也和這些因素有關[17]。我們的研究中，25例Judet Ⅲ、Ⅳ型橈骨頸骨折患兒術后并發癥只包括2例橈骨頭骺變形膨大，1例發生遲延愈合。患肢功能：23例(92%)患兒為優，2例(8%)為良。臨床評估患肢和未受傷的肢體運動功能差異無統計學意義，包括屈伸范圍、旋前及旋后活動范圍、提攜角度。我們在研究中得到的所有結果與文獻一致[5-7，11，15]。

從本研究結果和相關文獻來看，使用經皮克氏針撬撥輔助彈性髓內釘復位固定治療移位性兒童橈骨頸骨折是可行的，這種外科技術對軟組織造成的損傷最小、并發癥少、使用方便、肘關節功能恢復好，總體效果滿意。因此，我們認為經皮克氏針撬撥輔助彈性髓內釘復位固定適用于治療Judet Ⅲ、Ⅳ型兒童橈骨頸骨折。