關節鏡下治療前交叉韌帶合并半月板損傷的療效分析

侯永新，李斌

(太谷骨科醫院，山西 太谷 030800)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)合并半月板損傷是膝關節損傷中的常見病，傷后主要表現為關節疼痛、不穩定。如未及時治療可引起繼發性病變，嚴重影響關節功能。目前臨床上多同期行ACL重建及半月板修復術，術后膝關節功能及穩定性恢復良好。現將我院收治的42例前交叉韌帶合并半月板損傷患者的治療情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年10月至2017年12月收治的前交叉韌帶合并半月板損傷患者42例，其中男28例，女14例；左膝23例，右膝19例；年齡為20～45歲，平均為(33.4±7.4)歲。其中合并內側半月板損傷30例，合并外側半月板損傷12例，無內外側半月板同時損傷者。致傷原因均為運動損傷。所有患者術前經抽屜試驗、Lachman試驗、McMurray試驗及膝關節MRI證實為ACL體部斷裂合并半月板損傷(MRI分級為Ⅲ～Ⅳ級)，其中桶柄樣撕裂9例，水平樣撕裂13例，放射狀撕裂16例，橫斷裂4例。

1.2 手術方法 患者腰麻妥后取平臥位，患肢大腿根部縛氣囊止血帶，術區常規消毒、鋪無菌手術單，患肢驅血，止血帶充氣加壓至45～55 kPa。常規關節鏡入路依次探查關節腔各個間室，明確ACL與半月板損傷的部位、類型。術中按先半月板后ACL的順序給予相應處理。對于紅白區或紅區損傷患者，采用由外向內的方法縫合半月板前角，全內縫合方法處理體部及后角(使用FAST-FIX縫合器縫合)，對于半月板白區損傷患者，采取半月板成形或部分切除術。鏡下清理關節腔，保留ACL脛骨殘端。取同側腘繩肌腱，去除肌肉，并修整肌腱游離端，用2號韌帶線縫編肌腱兩端2～3 cm，隨后將移植物穿過Endobutton帶袢鋼板，并在其中間部反折重疊成四股，測量其長度及直徑；生理鹽水沖洗移植物，滑軌上預牽張備用。在定位器下鉆入導針。根據移植物的直徑制備股骨與脛骨隧道，在牽引線引導下使移植物通過脛骨道、關節腔、股骨道，翻轉帶袢鋼板使其橫架于股骨隧道外口。反復屈伸關節數次，收緊肌腱，在脛骨道外口擰入擠壓螺釘，門型釘懸吊加強固定。沖洗關節腔，留置負壓引流管，清點器械、敷料無誤后縫合切口，并加壓包扎。

1.3 術后處理 用可調鉸鏈支具固定患膝于伸直位，術后24～48 h拔除引流管，常規抗生素預防感染。術后當天囑患者行股四頭肌等長收縮、直腿抬高、踝泵鍛煉；術后2周開始在支具保護下行關節活動，術后4～6周關節活動范圍達到0°～90°，患肢部分負重；術后8周完全負重，主動屈伸膝關節。術后半年內避免體育活動，術后1年恢復體育鍛煉。

1.4 評價方法 所有患者均于術后1、3、6、12個月門診復查，進行體格檢查及患肢Lysholm功能評分。

2 結 果

所有患者均獲12個月隨訪，手術切口均一期甲級愈合，未發生感染等嚴重并發癥。有2例患者在術后早期出現關節活動受限，給予積極康復訓練，關節功能恢復良好。末次隨訪時，所有患者前抽屜試驗、Lachman試驗、McMurray試驗均為陰性，Lysholm評分由術前的(45.9±4.5)分提高至(95.1±1.6)分，與術前相比差異有統計學意義(P<0.05)。

圖1 術前左膝關節MRI示前交叉韌帶斷裂，內側半月板損傷

圖2 術中關節鏡下可見前交叉韌帶斷裂，半月板損傷

典型病例為一29歲男性患者，扭傷致左膝關節前交叉韌帶損傷合并內側半月板撕裂，入院后5 d在關節鏡下行前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建術+內側半月板修復術，末次隨訪時，患側膝關節穩定，功能良好。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

力學研究表明[1]，ACL和半月板具有維持股骨-脛骨相對位置關系的功能，損傷后可引起膝關節前后及旋轉不穩定，導致嚴重的功能障礙。根據統計，ACL損傷中有55%～65%的患者發生半月板損傷[2]。隨著臨床研究不斷深入，越來越多的結果表明[3-5]，采取分期手術治療常常導致半月板損傷加重，甚至引起縫合后再損傷；因ACL重建可為半月板損傷提供良好的愈合條件，因此建議同期治療ACL及半月板損傷。Krych等[6]指出同期行ACL重建聯合半月板修復，術后關節內出血少、無菌炎性反應輕，而且術后長時間制動，為半月板損傷愈合提供了良好的環境。閆金明[7]及韓序勇等[8]研究表明，關節鏡下同期治療ACL及半月板損傷，有利于患者術后功能恢復。

本組病例在手術過程中優先處理半月板損傷，隨后取同側自體腘繩肌腱進行ACL重建，該手術順序為半月板修整或修復提供足夠的操作空間[9]，避免再次損傷半月板及關節軟骨。分析患者膝關節功能可知，本組患者術后Lysholm評分較術前明顯提高，差異有統計學意義，提示關節鏡下同期治療ACL合并半月板損傷能有效提高膝關節功能。此外，有2例患者在術后早期出現關節活動受限，考慮與關節周圍軟組織黏連有關，給予積極康復鍛煉，恢復良好的活動度。

在此次研究中，我們認為術后關節功能恢復良好有以下幾方面原因：一是同期治療ACL及半月板損傷；二是ACL重建較長時間制動，為半月板損傷愈合提供了有利的環境。三是盡可能保留ACL殘端與半月板，有利于本體感覺恢復及避免半月板切除后骨對骨磨損造成的骨關節炎。四是ACL重建鉆取的脛骨道滲血可為半月板愈合提供營養及組織細胞。

綜上所述，關節鏡下前交叉韌帶重建聯合半月板修復術可有效治療前交叉韌帶合并半月板損傷，術后可恢復良好的關節穩定性及功能，進一步減少關節損傷及晚期骨關節炎的發生。