床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量指導(dǎo)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用觀(guān)察

陳偉花

【摘要】 目的：觀(guān)察床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量指導(dǎo)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用效果。方法：選取2017年5月-2018年5月本院收治的60例重癥患者，均提供長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各30例。觀(guān)察組行床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量指導(dǎo)下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)照組采用回抽胃液法干預(yù)。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、血漿總蛋白、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療依從率。結(jié)果：觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于對(duì)照組的40.00%（字2=18.187，P=0.000）;觀(guān)察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均短于對(duì)照組，血漿總蛋白水平高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療完全依從率高于對(duì)照組，部分依從率、不依從率均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)護(hù)人員為重癥患者提供床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量指導(dǎo)下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者血漿總蛋白，縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 超聲; 胃殘余量; 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 危急重癥; 并發(fā)癥

Effect Observation of Gastric Residual Volume Monitoring under Bedside Ultrasound Guidance for Critical Patients Enteral Nutrition Support/CHEN Weihua.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：-162

【Abstract】 Objective：To observe the application of gastric residual volume monitoring under the bedside ultrasound guidance for critical patients enteral nutrition support.Method：A total of 60 critical patients underwent the long-term enteral nutrition therapy from May 2017 to May 2018 in our department were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，30 cases in each group.The observation group was treated with enteral nutrition under the guidance of bedside ultrasound monitoring gastric remnants，while control group was treated with gastric juice withdrawal method.The complications，time of reaching the standard of enteral nutrition，total plasma protein，time of adjusting enteral nutrition and compliance rate of enteral nutrition treatment between two groups were compared.Result：The total incidence of complications in observation group was 13.33%，which was lower than 40.00% in control group

（字2=18.187，P=0.000）.The time of reaching the standard of enteral nutrition and adjusting enteral nutrition in observation group were shorter than those of control group，the total plasma protein level was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The complete compliance rate of enteral nutrition treatment in observation group was higher than that of control group，the partial compliance rate and non-compliance rate were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Medical staff provide bedside ultrasound monitoring of gastric remnants to guide enteral nutrition treatment for critically patients，which can reduce the incidence of complications，increase the total plasma protein of patients，and shorten the time of enteral nutrition treatment.

【Key words】 Ultrasound; Gastric residual volume; Enteral nutrition; Critical illness; Complications

First-authors address：Huizhou Third Peoples Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.043

危急重癥疾病常見(jiàn)類(lèi)型包括休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、腸道炎性疾病、急性胰腺炎、其他大型手術(shù)等患者，病情嚴(yán)重情況下可能對(duì)患者胃腸黏膜造成刺激，導(dǎo)致消化道功能障礙，其中胃腸動(dòng)力障礙是主要表現(xiàn)形式。危重癥患者在經(jīng)歷嚴(yán)重疾病或外界創(chuàng)傷后機(jī)體多功能處于失衡狀態(tài)，失去正常功能，可能存在一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭現(xiàn)象，直接危及患者生命安全，病情嚴(yán)重且發(fā)展快，多可能合并其他并發(fā)癥共同出現(xiàn)，其中以胃腸功能障礙多見(jiàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步，臨床醫(yī)師逐漸重視胃腸功能障礙對(duì)危重癥患者病情治療進(jìn)展中的作用。有研究提出胃腸道功能障礙是多器官功能障礙（MODS）的啟動(dòng)器官、亦是MODS的靶器官，兩者之間存在密切聯(lián)系，胃腸功能持續(xù)惡化會(huì)促進(jìn)MODS發(fā)病，形成惡性循環(huán)，但重癥患者早期合并的胃腸功能障礙與機(jī)體損害不會(huì)直接引起患者死亡;其合并的其他嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致死亡的關(guān)鍵因素[1]。正常情況下機(jī)體胃腸道是一道天然保護(hù)屏障，可阻止胃腸道內(nèi)有害物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)，但重癥患者胃腸道功能遭到破壞，受到病情影響后患者可能出現(xiàn)胃腸道上皮壞死、通透性增加表現(xiàn)，導(dǎo)致胃腸道內(nèi)的細(xì)菌與毒素進(jìn)入循環(huán)，機(jī)體釋放大量炎癥因子，如未得到及時(shí)有效的治療可能最終誘發(fā)MODS發(fā)病，造成嚴(yán)重不良后果。而為重癥患者提供早期、及時(shí)、準(zhǔn)確的胃腸道功能監(jiān)測(cè)可輔助醫(yī)師為患者采取針對(duì)性治療措施，患者需接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善疾病預(yù)后[2]。腸道黏膜營(yíng)養(yǎng)供給主要來(lái)源于動(dòng)脈血供、差腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，針對(duì)重癥患者提供早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可維持黏膜細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)、讓腸道正常菌群繼續(xù)生長(zhǎng)，避免細(xì)菌易位，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)供給促進(jìn)消化液分泌，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，維持機(jī)體正常代謝[3-4]。選擇本院2017年5月-2018年5月收治的60例重癥患者，分析床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量指導(dǎo)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2018年5月本院收治的60例重癥患者，均提供長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食患者;均入住EICU。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除長(zhǎng)期昏迷患者;排除肥胖患者;排除哺乳期婦女;排除糖尿病患者;排除入院前合并胃腸道器質(zhì)性疾病患者;排除精神異常患者;排除存在胃腸嚴(yán)重脹氣超聲無(wú)法顯示胃竇影像者[5]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各30例。研究取得患者本人或家屬同意，研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）觀(guān)察組行床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量指導(dǎo)下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療：患者入院后護(hù)士遵醫(yī)囑完成患者的各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觥線(xiàn)片，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，使用床旁B超動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者胃動(dòng)力及胃排空情況，每隔4小時(shí)檢查1次。如B超顯示胃動(dòng)力正常、無(wú)胃排空障礙，則繼續(xù)按照原定計(jì)劃的速度進(jìn)行喂養(yǎng)[6]。如B超檢查結(jié)果顯示胃動(dòng)力較差，胃排空速度減慢，則應(yīng)相應(yīng)降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度。如B超檢查連續(xù)3次都表明患者胃動(dòng)力較差、存在排空障礙，則提示機(jī)體無(wú)法較好耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)師后更換營(yíng)養(yǎng)支持方式。（2）對(duì)照組采用回抽胃液法干預(yù)：采用常規(guī)50 mL注射器抽吸法判斷患者胃內(nèi)殘余量，亦按照每隔4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次的規(guī)律，如胃內(nèi)殘余量<200 mL，則提示可繼續(xù)按照原速度喂養(yǎng);如殘余量>200 mL，則提示需適當(dāng)降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度，如胃內(nèi)殘余量>500 mL則應(yīng)暫時(shí)停止喂養(yǎng)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（包括吸入性肺炎、嗆咳、食物返流、腹瀉等）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、血漿總蛋白、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療依從率（分為完全依從、部分已從、不依從）。其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間：指從開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療起，至達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的80%止[7];血漿總蛋白正常含量60～80 g/L;調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間：指開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后3 d內(nèi)，護(hù)士調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較 觀(guān)察組男19例，女11例;年齡40～80歲，平均（61.5±9.1）歲;原發(fā)病：顱腦創(chuàng)傷9例、休克11例、腦血管意外5例、大型手術(shù)5例;入院時(shí)急性生理及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分（22.5±2.5）分;首次血漿總蛋白平均（55.8±5.2）g/L。對(duì)照組男20例，女10例;年齡41～82歲，平均為（62.7±9.0）歲;原發(fā)病：顱腦創(chuàng)傷10例、休克10例、腦血管意外6例、大型手術(shù)4例;入院時(shí)患者APACHEⅡ評(píng)分（22.5±2.4）分;首次血漿總蛋白平均（55.3±5.1）g/L。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，低于對(duì)照組的40.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=18.187，P=0.000），見(jiàn)表1。

2.3 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、血漿總蛋白、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間比較 觀(guān)察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均短于對(duì)照組，血漿總蛋白水平高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療依從率比較 觀(guān)察組對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療完全依從率高于對(duì)照組，部分依從率、不依從率均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

本研究對(duì)象均為重癥患者，該類(lèi)患者病情重、合并昏迷、吞咽、咳嗽反射減弱、患者胃排空速度下降，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間易出現(xiàn)胃內(nèi)液體潴留，可能導(dǎo)致液體返流、誤吸等情況發(fā)生，引起嚴(yán)重后果[8]。而為重癥行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者胃殘余量十分必要[9-11]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)胃潴留情況原因是因?yàn)槲改c道蠕動(dòng)速度下降、每次輸注的營(yíng)養(yǎng)液都有部分殘留在胃內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)間胃潴留會(huì)影響患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果，引發(fā)其他并發(fā)癥出現(xiàn)[12-13]。

超聲檢測(cè)法具有無(wú)創(chuàng)性特點(diǎn)，檢查后不會(huì)影響患者生理狀態(tài)，且大部分患者對(duì)該檢查方法主觀(guān)接受程度均較高，該方法克服了其他方法存在的缺點(diǎn)，有助于對(duì)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間完成實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，可如實(shí)客觀(guān)地反映出患者胃排空情況，醫(yī)師可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整、優(yōu)化患者的治療方案，提供更加合理化、針對(duì)性的治療措施，促進(jìn)疾病恢復(fù)[14-17]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，低于對(duì)照組的40.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明為重癥患者提供床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量指導(dǎo)下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可保證治療科學(xué)性，避免喂養(yǎng)量過(guò)大現(xiàn)象發(fā)生，降低誤吸發(fā)生率。超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果可讓醫(yī)師隨時(shí)判斷患者胃動(dòng)力情況，給予治療指導(dǎo)意見(jiàn)，超聲監(jiān)測(cè)起始下的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始幅度較高，可縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到最大喂養(yǎng)速度的用時(shí)，積極預(yù)防并發(fā)癥，改善患者疾病預(yù)后。文章研究結(jié)果表明，觀(guān)察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均短于對(duì)照組，血漿總蛋白水平高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療完全依從率高于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因發(fā)現(xiàn)，為對(duì)照組患者使用常規(guī)注射器抽吸胃液，雖然可及時(shí)判斷胃內(nèi)殘余量，但因患者體位與胃管位置等因素影響，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確判斷胃內(nèi)潴留量。而為觀(guān)察組患者采用床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量，該方法具有安全性、符合患者生理狀態(tài)、且操作方法簡(jiǎn)單、具有可重復(fù)操作性。通過(guò)B超監(jiān)測(cè)結(jié)果可實(shí)時(shí)掌握胃內(nèi)殘余量，測(cè)量結(jié)果為醫(yī)師診斷、治療、護(hù)士調(diào)整喂食速度等提供依據(jù)。在每次鼻飼前均應(yīng)檢查胃殘余量，對(duì)于胃殘余量超過(guò)100 mL情況應(yīng)及時(shí)降低喂養(yǎng)速度，調(diào)整喂養(yǎng)量，制定個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，提高患者治療依從率同時(shí)可避免增加喂養(yǎng)時(shí)間，前瞻性的預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)臨床護(hù)理工作提出指導(dǎo)建議[18]。

但同時(shí)超聲監(jiān)測(cè)患者胃腸道功能實(shí)施過(guò)程中亦可受到一定因素影響，如上腹部存在手術(shù)切口的患者在接受超聲檢查過(guò)程中會(huì)受到切口敷料、腹帶的干擾，影響探頭掃查平面，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性下降;此外超聲檢查會(huì)導(dǎo)致切口壓痛，增加患者主觀(guān)痛苦感受;此外部分重癥患者存在腹腔脹氣表現(xiàn)，當(dāng)腹腔內(nèi)積氣較多情況下，超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果可能隨之受到影響，成像結(jié)果被氣體干擾影響圖像質(zhì)量，可能存在顯示不清、無(wú)法測(cè)量的結(jié)果;再者患者呼吸運(yùn)動(dòng)頻率可能對(duì)連續(xù)性觀(guān)察胃腸道蠕動(dòng)與胃竇效果產(chǎn)生影響;同時(shí)醫(yī)師操作技術(shù)亦可對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果造成影響，臨床應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)操作[19-20]。

綜上所述，隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)在重癥病房中的應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，因超聲檢查具有的無(wú)創(chuàng)傷、可移動(dòng)性、快速得出結(jié)果等優(yōu)勢(shì)在重癥疾病檢查中具有不可替代的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。護(hù)士為重癥患者提供床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量指導(dǎo)下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可有效縮短患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間、提高患者血漿總蛋白水平、降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療依從性。

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