原發性肝癌合并肝硬化手術方法的探討

趙銀峰

【摘要】 目的：探討原發性肝癌合并肝硬化應用經皮微波消融術聯合肝動脈化療栓塞術與肝切除術的治療效果及預后情況。方法：選擇本院2012年5月-2015年5月收治的原發性肝癌合并肝硬化100例，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，各50例。研究組采用經皮微波消融術聯合肝動脈化療栓塞術治療，對照組采用常規肝切除術治療，對比兩組治療效果及預后情況。結果：觀察組術中出血量、手術時間、住院天數均少于對照組（P<0.05）。術前，兩組血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉氨酶（ALT）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1周，觀察組TBIL、ALT與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而對照組TBIL與ALT均明顯高于術前（P<0.05），且觀察組TBIL與ALT均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為4.0%，低于對照組的22.0%（P<0.05）。兩組術后3年無瘤生存率與腫瘤復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：原發性肝癌合并肝硬化應用經皮微波消融術聯合肝動脈化療栓塞術治療，可提高手術質量，縮短住院時間，保護肝功能，降低并發癥發生率，在無瘤生存時限與腫瘤復發率方面，與肝切除術相近。

【關鍵詞】 原發性肝癌; 經皮微波消融術; 肝動脈化療栓塞術; 常規肝切除術

Discussion on Surgical Methods of Primary Liver Cancer Complicated with Cirrhosis/ZHAO Yinfeng.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：0-063

【Abstract】 Objective：To investigate the therapeutic effect and prognosis of percutaneous microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization and the hepatectomy in the treatment of primary liver cancer with cirrhosis.Method：100 cases of primary liver cancer with cirrhosis admitted to our hospital from May 2012 to May 2015 were selected.They were divided into observation group and control group according to the random number table method，50 cases in each group.The observation group was treated with percutaneous microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization，and the control group was treated with conventional hepatectomy.The therapeutic effect and prognosis of the two groups were compared.Result：The amount of bleeding，surgery time and hospital stay in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.There were no differences in serum total bilirubin（TBIL），alanine aminotransferase（ALT）before surgery between the two groups（P>0.05）.After surgery 1 week，TBIL and ALT of the observation group compared with those before surgery，the differences were not statistically significant（P>0.05），while TBIL and ALT of the control group were significantly higher than those before surgery（P<0.05），and TBIL and ALT of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The complication rate of the observation group was 4.0%，lower than 22.0% of the control group（P<0.05）.There were no significant differences in the rate of tumor-free survival at 3 years after surgery and tumor recurrence between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Percutaneous microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization can improve the quality of surgery，shorten the course of disease，protect liver function and reduce the complication rate，the tumor-free survival time and tumor recurrence rate are similar to those of hepatectomy.

【Key words】 Primary liver cancer; Percutaneous microwave ablation; Transcatheter arterial chemoembolization; Conventional hepatectomy

First-authors address：Suizhou Central Hospital，Suizhou 441300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.015

惡性腫瘤多發性病理類型中，原發性肝癌占較高比例，多伴有肝硬化，近年隨著公眾生活環境及行為的改變，加之醫療水平的提高，此合并癥確診率明顯上升。且受肝臟組織血運豐富等多因素影響，其發病率、死亡率均居較高水平[1-2]?，F階段，手術仍為對原發性肝癌并肝硬化的首選治療技術，尤其是小肝癌，術后5年生存率據相關調查示高達80%。經皮微波消融術為現階段新型微創治療本病的重要技術，具有操作簡便、創傷小、安全等多項優點，在其實施期間，依據需要行肝動脈栓塞化療，可進一步增強手術質量，獲得理想預后[3-4]。本次研究針對所選原發性肝癌合并肝硬化的患者，采用經皮微創消融術治療，并在實施期間，聯合實施肝動脈栓塞化療術，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年5月-2015年5月收治的原發性肝癌合并肝硬化100例。納入標準：符合WHO制定的相關診斷標準，并均經甲胎蛋白及超聲、CT檢查證實;多發病灶直徑之和<10 cm或單病灶直徑3～7 cm、肝內病灶<4個;術前無放射、化學、介入治療史。排除標準：合并感染、出血疾病者;心腦血管系統并發嚴重疾患者;有手術、微波消融、肝動脈栓塞化療禁忌證者。按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，各50例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 應用經皮微波消融與肝動脈栓塞化療聯合方案治療。微波消融：各項操作均在局麻下實施，協助患者取仰臥位，根據耐受條件，對微波功率予以合理調整，本組在60～100 W，同時依據腫瘤大小，對熱融時間調節，于3～8 min內控制。由超聲引導，用單支微波電極行穿刺操作，對進針角度予以調整，原位做加熱處理，至強回聲將瘤體全部覆蓋，對穿刺道實施加熱處理后退針，做加壓包扎操作。止血，對感染進行防范，并取保肝藥物應用。肝動脈栓塞化療：經皮右股動脈，應用Seldinger行穿刺插管，于DSA直視下，行腸系膜上動脈和腹主動脈造影，對腫瘤供血動脈明確，并送入導管，注入含超液態碘油（生產廠家：法國Guerbet公司，批號：071U013A，規格：10 mL/支，碘含量38%）10～20 mL、吡柔比星（生產廠家：深圳萬樂藥業有限公司，批準文號：國藥準字H10930105，規格：10 mg/支）50～60 mg、氟尿嘧啶注射液（生產廠家：上海旭東海普藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31020593，規格：10 mL︰0.25 g）1 000～1 250 mg、絲裂霉素（生產廠家：黃石黃抗藥業有限公司，批準文號：國藥準字H42020263，規格：10 mg/瓶）10～14 mg的混合乳化物，再行DSA造影。若為多支供血動脈，上述步驟可分別實施。術后將股動脈置管拔除，壓迫止血30 min。

1.2.2 對照組 行常規肝切除術，術前通過藥物口服，將肝功能調至A級，各項操作在氣管插管全麻下實施。即入肝并阻斷肝血流后，將肝實際完全橫斷，后對肝臟周圍韌帶精準分離，將標本有效移除。手術操作過程中，應用超聲波行剝離、剪切、電凝及縫合等切除操作。取引流管放置，并于術后

3～5 d做拔除處理。滲血或膽汁較多時，可適當延長留置時間。加強出血、缺氧的觀察。

1.3 觀察指標 （1）對比兩組手術開展情況，包括術中出血量、手術時間與住院天數。（2）對比兩組治療前后肝功能改善情況，指標為血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉氨酶（ALT）。分別于術前、術后1周，對兩組晨起肘靜脈血采集，采集量為5 mL，應用釩酸鹽氧化法對TBIL檢測，應用丙氨酸底物法對ALT檢測。（3）對比兩組并發癥發生率，包括胸腔積液、出血、切口感染、肺炎。（4）對比兩組預后情況，包括3年無瘤生存率及腫瘤復發率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組50例，男29例，女21例，年齡37～75歲，平均（55.4±8.9）歲;肝功能分級：B級28例，C級22例;病灶單發34例，多發16例。對照組50例，男28例，女22例，年齡35～74歲，平均（55.2±8.7）歲;肝功能分級：B級29例，C級21例;病灶單發36例，多發14例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 觀察組術中出血量、手術時間與住院天數均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組肝功能指標比較 治療前，兩組TBIL與ALT比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1周，觀察組TBIL、ALT與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），對照組TBIL與ALT均明顯高于術前，且觀察組TBIL與ALT均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=7.162，P=0.007），見表3。

2.5 兩組預后情況比較 兩組術后3年無瘤生存率與腫瘤復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

針對臨床收治的原發性肝癌合并肝硬化的患者，采用常規肝切除術治療，創傷大，且易誘導多種并發癥發生，故對效果可靠、安全的微創療法予以選取，對保障患者獲取理想預后意義顯著[5-6]。

現階段，作為重要的微創技術，微波固化已廣泛應用于疾病治療。分析微波消融作用機制，為經高頻交變微波，促使于肝組織內分布的分子及離子相互發生碰撞，處于高速旋轉的狀態，在短時間內，即對>70 ℃的高溫生成，對腫瘤組織凝固加以促進，并誘導不可逆性損傷形成，進而起到對腫瘤損毀或滅活的作用[7-8]。另外，微波消融操作，可將腫瘤供養血管有效阻塞，對其缺血壞死進程予以促進，以防腫瘤發生浸潤、轉移樣改變。采用微波消融技術治療，其除具較高的熱效應，熱場可均勻分布，且溫度保持穩定外，還可將腫瘤原位完全滅活，使正常肝組織損傷風險最大程度降低[9-10]。相較其他微創術式，應用微波消融技術對原發性肝癌合并肝硬化治療，加熱速度呈較快顯示，止血徹底，且組織凝固效果理想，操作簡便，故患者與手術醫師均易于接受[11-12]。

臨床在實際實施時，需依據動脈血管分布特征、腫瘤大小，對微波消融功率、時間設定。若患者腫瘤直徑<3.0 cm，功率需設定在80 W，操作時間為10 min，此種條件即可起到整體滅活作用。腫瘤直徑>5.0 cm者，需采用多點、多方位組合消融方式實施。多項研究均表明，應用微波消融術對肝癌進行治療，可使患者機體免疫功能顯著增強，特別是細胞免疫功能，改善效果更為理想，其除可將腫瘤細胞直接殺傷外，并可對腫瘤擴散及轉移加以防范。但需引起重視的是，在應用經皮微流消融技術治療過程中，行準確穿刺定位，為對效果提供保障的關鍵[13-14]?？膳c超聲配合，完成穿刺環節，以使定位的準確性明顯提高，防范對周圍器官構成損傷。

此外，為避免單純行微波消融術治療引發的復發現象，本次研究中，觀察組同時行肝動脈栓塞化療術，可對微波消融可能存在的消融不全不足予以防范。通過應用栓塞劑將肝動脈血流阻斷，使肝癌血供明顯減少，血流將微波消融的熱能帶走，可使血流冷卻效能減輕。且化療藥物的應用，可促進肝癌局部發生壞死，營造乏氧環境，使腫瘤的熱敏感性明顯增加，協同提高微波消融的效果[15-16]。結合本次研究結果示，觀察組術中出血量、手術時間、住院天數均少于對照組（P<0.05）。治療前，兩組肝功能指標TBIL與ALT比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1周，觀察組TBIL、ALT與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），對照組TBIL與ALT均明顯高于術前（P<0.05），且觀察組TBIL與ALT均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為4.0%低于對照組的22.0%（P<0.05）。兩組術后3年無瘤生存率與腫瘤復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。表明原發性肝癌合并肝硬化的患者，應用經皮微波消融與肝動脈栓塞化療聯合術式治療，可在增強手術質量的同時，保護肝功能，并具較高的安全性，遠期預后良好[17-19]。本次研究，與譚冠等[20]研究結果一致，在其的研究中，針對所收治的小肝癌病例，隨機分組，觀察組應用肝動脈栓塞化療與微波消融聯合治療方案，對照組單純行手術切除，結果示：觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，兩組遠期效果差異不明顯。闡明可以肝動脈栓塞化療與微波消融聯合術式作為首選治療方案。

綜上，原發性肝癌合并肝硬化患者應用經皮微波消融術，術中依據需要，行肝動脈化療栓塞術方案治療，可提高手術質量，縮短住院時間，保護肝功能，降低并發癥率，在無瘤生存率、腫瘤復發率方面，與肝切除術效果相近。

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（收稿日期：2018-12-17） （本文編輯：田婧）