腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的應用體會

劉源 周江山

【摘 要】目的：探討腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的臨床應用。方法：結合2018年1月-2019年1月期間我院收治的210例急性膽囊炎患者資料，對患者擇期行手術治療，并觀察治療結果。結果：腹腔鏡膽囊切除術（LC）手術切除率達到96%，且腹腔鏡手術后的并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.7%，經(jīng)過手術治療的患者均可以實現(xiàn)痊愈出院。結論：在經(jīng)過充分的術前準備和評估及術中仔細操作，適時中轉開腹手術，LC治療急性膽囊炎是安全可靠的。

【關鍵詞】腹腔鏡手術;急性膽囊炎;應用體會

腹腔鏡手術的英文名稱為laparoscopic cholecystectomy，簡稱LC，腹腔鏡手術的特點是對患者的創(chuàng)傷小，恢復時間短，患者在手術過程之中以及恢復期間的痛苦較小，相比于之前的技術已經(jīng)有了很大的發(fā)展。急性膽囊炎是由于患者膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥，其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強直[1]。腹腔鏡手術的使用已經(jīng)在解決急性膽囊炎問題上得到普遍的應用。隨著技術以及醫(yī)學研究的不斷深入，手術適應證明明顯提高，現(xiàn)將急性膽囊炎患者手術總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究入選2018年1月-2019年1月期間的210例急性膽囊炎患者資料，在本次研究之中，本組男性100例、女性110例，男女比例接近1：1，并且基數(shù)較大便于進行普遍結論的觀察;年齡分布從青年到中年以及老年，年齡分布在27～77歲，平均年齡45.5歲。

入選急性膽囊炎患者的臨床表現(xiàn)為：以膽絞痛為主的患者達到120例，32例上腹持續(xù)鈍痛，同時患者還伴有惡心、嘔吐21例，畏寒、發(fā)熱37例。血常規(guī)：白細胞升高。彩超提示：結石性膽囊炎201例，非結石性膽囊炎9例，均有膽囊壁不同程度增厚或者“雙邊征”。患者的發(fā)病時間均在6h～8d。

1.2 方法

腹腔鏡手術這一手術的時間約為40-150min，平均50.7±16.5min。在腹腔鏡手術之中，采用氣管插管全身麻醉，體位呈頭高足低左側臥位，病例患者均采用4（3）孔法手術，必要時于右側腋中線增加一操作孔，探查腹腔，了解手術操作難度，決定術式。在腹腔鏡手術過程中，首先建立氣腹，保持腹內(nèi)壓12～15mmHg。接著，解剖膽囊三角，使用電鉤、分離鉗、吸引器或電凝鉤等用具，按照如下的順序進行腹腔鏡手術，從膽囊頸部開始，分離膽囊三角區(qū)膽囊頸后外側漿膜，再轉向膽囊頸部前方漿膜，在手術的過程之中要辨清膽囊頸。標本取出后，需要認真沖洗創(chuàng)面，根據(jù)術中膽囊炎癥情況，在右肝下小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管。若患者膽囊水腫明顯且與膽總管、肝總管粘連致密，無法找到解剖間隙時，行膽囊大部切除術，必要時中轉開腹治療。術后使用抗生素3～5d。

2 結果

在本次研究的210例患者手術之中，190例采用完全腹腔鏡，93例手術順行切除，75例采用逆行切除，22例采用順逆結合切除，本組手術時間40～150min。在190例患者手術之中，183例完整膽囊切除，7例膽囊大部切除。此外在手術之中，5例因膽囊壞疽、穿孔內(nèi)瘺形成中轉開腹，4例因出血中轉開腹，11例因為膽囊三角廣泛粘連無法分離中轉開腹。

術后，膽漏現(xiàn)象出現(xiàn)1例，但是通過積極引流等保守治療后，患者實現(xiàn)痊愈，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，全組治愈出院。在手術進行之后的治療之中，經(jīng)過對患者的術后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者在腹腔鏡手術之后沒有道損傷、繼發(fā)性結石膽總管、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著LC技術的廣泛應用以及發(fā)展，越來越多的手術開始使用這一技術進行急性膽囊炎的治療。在手術開展的同時，急性膽囊炎作為LC的禁忌癥也曾被很多的專家提出。主要原因在于從急性膽囊炎的癥狀看來，由于患者的膽囊壁充血水腫明顯，導致在腹腔鏡手術的過程中會出現(xiàn)滲血較多，膽囊張力高、膽囊壁增厚的現(xiàn)象，術后有的患者恢復會有少數(shù)的并發(fā)癥，是風險較大的手術之一。在患者進行腹腔鏡手術的時候，手術的時機選擇也是非常關鍵的，有的學者認為在急性膽囊炎發(fā)作的早期進行手術最佳，因為這時患者的充血較輕微，容易將膽囊壁與肝床相剝離，如果患者的病癥處于中后期，此時的水腫與充血都比較嚴重，這無異于增大了腹腔鏡手術的難度。對多年的病例進行觀察之后，如果患者能夠在術后的一周之內(nèi)沒有炎癥的出現(xiàn)，腹部的疼痛感也減緩，體溫能夠保持在一定的階段，那么此時的手術時機是科學的。如果患者采取保守治療，那么在醫(yī)院之中花費的費用也是不少的，而且之后會不會再次發(fā)作也是一個問題[2]。

手術指征是手術適應癥，當某種疾病符合診療常規(guī)所規(guī)定的標準，采用非手術治療方式無法治愈該疾病，采用手術方式將有助于疾病的治療時應采用的手術方式。在非手術治療之后，膽囊炎炎癥在一定時間內(nèi)會反復發(fā)作，絕大多數(shù)的炎癥患者會得到控制，但是由于日常的飲食以及作息的問題，膽囊炎疼痛還會時不時出現(xiàn)，如果不能夠有效地抑制或者改善，在急性膽囊炎時期還要進行手術治療。還有的患者對炎癥控制不滿意，特別是對于結石性梗阻性膽囊炎于急性炎癥期，雖然多次進行抗炎治療，但是效果卻沒有好轉，這時應當考慮采用膽囊切除手術，使得病情得以好轉[3]。

在治療急性膽囊炎的過程中，采用腹腔鏡手術的方式是非常普遍的，腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，病人在手術中感受到的傷痛較少，手術的適應證范圍隨著技術的發(fā)展也在不斷擴大。在急性膽囊炎治療的手術之中，有的患者需要有針對性地進行其他的手術操作，中轉開腹能夠在患者安全的前提下降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，在患者手術的過程之中，如果出現(xiàn)膽囊三角致密粘連的現(xiàn)象，手術之中出現(xiàn)難以抑制的大出血，那么應當決定采取開腹的操作，在本組210例患者之中，有20例采取中轉開腹，術后效果均恢復滿意，而且防止了嚴重的并發(fā)癥問題發(fā)生。

在急性膽囊炎的腹腔鏡手術之后，由于急性膽囊炎的患者出現(xiàn)的癥狀較多，癥較重，腹腔粘連重，應當對術后進行有效的處理。在急性膽囊炎的腹腔鏡手術之中，只要醫(yī)師掌握好患者的身體特征，將手術指征了解清楚，就能夠讓患者減輕痛苦，消除病癥，達到治愈的目的。有的學者曾經(jīng)指出，在手術的過程中應當采用前后順逆切除相結合的方式，由于膽囊深，嵌入肝臟組織與肝臟分界不清，如果強行分離可能會導致肝臟造成損傷，因此，在手術之中采用行膽囊大部分切除方式，這種方式不僅比較安全，能避免肝外膽道損傷，而且手術的時間會縮短，達到的手術效果也與膽囊切除效果相似。

在治療急性膽囊炎的過程之中，醫(yī)師要把握好治療手術的時機，在患者良好的身體狀態(tài)下進行手術，通過術中仔細操作，合理放置引流等方式，保證腹腔鏡手術的安全有效進行，讓患者在短期內(nèi)又快又好的恢復。只要術前充分準備和評估，術中仔細操作，適時中轉開腹手術，選擇LC治療急性膽囊炎是安全可靠的。

參考文獻

[1]朱江，辛磊，陸貴民，等.結石性急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術2急性膽囊炎6例治療體會[J].新疆醫(yī)科大學學報，2017，31（3）：29.

[2]蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等.沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷[J].中華醫(yī)學雜志，2018，（20）：1425-1426.

[3]陳湘平，唐振華，張裕華，等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷風險的規(guī)避[J].中國普通外科雜志，2018，14（4）：317-319.