骨科病案首頁疾病診斷與手術編碼存在的問題

戴保玲

作者單位：山東省聊城市中醫醫院醫務科，山東 聊城 252000

中醫病案首頁中包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息四個部分，其中病案首頁中的疾病診斷在主體上分為中醫病證診斷和西醫疾病診斷兩種類型。骨科病案首頁還是處理醫療糾紛、司法鑒定、交通事故的原始憑證，病案首頁質量直接反映醫院的管理及醫療技術水平。但在目前的臨床工作中我們發現，骨科病案首頁中疾病診斷以及手術編碼中存在著相關的問題，容易對疾病的相關治療以及信息的保存等工作帶來較大的影響[1]。隨著診斷相關分組（diagnosis related group system，DRGS）的推廣應用，疾病診斷和手術操作編碼的正確與否直接影響著醫保付費。因此，為了進一步的提高骨科病案首頁中疾病診斷以及手術編碼的準確性，對目前我院骨科病案首頁中疾病診斷以及手術編碼存在的問題進行分析，并針對問題制定有效的解決措施，現結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2016年4月—2017年4月骨科病案統計管理信息系統中的180份病案首頁作為對照組，其中男98份，女82份，年齡19～67歲，平均年齡為（43.5±2.04）歲，另隨機選擇2017年5月—2018年5月的骨科病案首頁192份作為觀察組，其中男107份，女85份，年齡21～65歲，平均年齡為（43.3±1.98）歲，兩組數據差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

參考參考國際疾病分類標準編碼（international Classification of diseases，ICD-10）、手術操作編碼（international Classification of diseases-9-Classification of Procedures in Medicine-3，ICD-9-CM-3）、中醫病證分類與代碼（Classification and codof traditional Chinese medicine，TCD）的編碼標準對對照組中病案的疾病診斷以及手術編碼問題進行逐一的核對，探討其中存在的問題，針對這些問題制定有效的措施應用于觀察組中。

1.3 管理措施

結合臨床資料分析，對存在的問題進行總結，制定有效的措施，所實施的管理措施可總結為以下幾點：（1）按照《中醫病歷書寫規范》《中醫住院病案首頁數據填寫質量規范》《醫療事故處理條例》等相關的法律法規，加強醫務人員中醫病案首頁規范化填寫的培訓，強化醫務人員的質量意識及風險意識，要求臨床醫師規范書寫疾病斷和手術操作的名稱、掌握主要診斷和手術選擇的原則，對疾病分類編碼知識有一定的了解[2]。（2）加強非中醫類別醫師中醫藥基本知識的學習，提高中醫診療水平，規范中醫主病診斷和主證診斷的書寫。（3）提高編碼員的能力和責任心，加強編碼員基礎醫學知識的學習，熟練掌握專業的編碼知識，主動與臨床醫師溝通，互相借鑒經驗知識，提高疾病分類手術操作編碼的準確性。（4）加強醫療質量管理，形成有效的骨科病案首頁質控體系，環節質控和終末質控相關結合，充分發揮質控員的作用。（5）完善病案管理信息系統建設，引入系統自動報警配置或提示對話框功能，做好數據質量管理工作，定期對編碼數據庫進行更新[3]。（6）進行病案首頁專項檢查并制定獎懲措施，納入科室績效考核[4]。

1.4 觀察指標

對比兩組中醫病證診斷填寫錯誤、西醫主要診斷選擇錯誤、西醫其他診斷漏填、手術及操作信息漏填或誤填、編碼員診斷漏編多編或錯誤所占百分比。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計軟件對本次研究所取得的數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，以P＜0.05代表差異有統計學意義。

表1 兩組骨科病案首頁的疾病診斷以及手術編碼存在問題的對比[例（%）]

2 結果

觀察組與對照組相比中醫病證斷填寫錯誤、西醫主要診斷選擇錯誤、西醫其他診斷漏填、手術及操作信息漏填或誤填、編碼員診斷漏編多編或錯誤所占百分比較低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

病案首頁是患者信息的高度濃縮，能夠為醫院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據，保障醫療安全，病案首頁填寫質量體現了醫務人員的工作態度與責任心，也體現了醫院的管理水平[5-6]。骨科病案首頁是科室管理的基礎數據，是整個骨科醫療質量和管理水平的體現，為我院骨科的二級分科、優勢病種和臨床路徑的優化提供重要依據，與科室的績效評估、個人利益密切相關，因此按要求填寫骨科病案首頁是每個醫務人員必須具備的技能之一[7-8]。通過骨科病案首頁數據填寫缺陷的統計分析研究，強化醫務人員的質量意識及風險意識，嚴格規范病歷書寫質量及病案首頁質量監控與溝通，加強對中醫病案首頁規范化填寫的培訓，從而在根本上提高骨科首頁病案的質量至關重要[9-10]。

結合本次結果顯示，觀察組與對照組相比中醫病癥診斷填寫誤碼、西醫主要診斷選擇錯誤、西醫其他診斷漏填、手術及操作信息漏填或誤填、編碼員診斷漏編或多編所占百分比較低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。證實了上述研究報道，同時臨床工作人員需要充分的認識到病案首頁中相關數據及文件記錄的重要性，并能夠在病案首頁記錄以及管理當中抱有認真、負責、嚴謹的工作態度，有效的遵守骨科專業技術規范和診療指南。并且工作中加強同事之間的有效溝通、互相學習，保證病案首頁內容準確性、完整性，還需要加強對檢查結果的監督，進行持續有效的改進[11-12]。

綜上所述，通過對以往骨科病案首頁疾病診斷及手術編碼存在的問題，制定有效的解決措施之后，從而在根本上提高骨科病案首頁的質量。