基于文獻分析的甲狀腺癌的中醫藥治療

扈麗萍

摘要：目的 通過對中醫文獻的分析，探討甲狀腺癌的用藥規律，并發掘可能的新方組合。方法 檢索中國期刊全文數據庫、萬方醫學數據庫及維普數據庫近20年中藥治療甲狀腺癌的中文文獻，提取納入文獻信息建立數據庫，將篩選文獻中載入的中藥進行頻數分析和聚類分析。結果 通過檢索篩出符合條件的文獻共45篇，處方64首，涉及中藥234味，按功能分為18類，總用藥頻次為1059次。高頻中藥主要有27味，使用最多的為夏枯草、黃芪等藥，以補虛藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、活血化瘀藥、理氣藥為主，性味多屬甘、苦、寒，歸經多歸肝、肺、胃，通過聚類分析共得到13種聚類組合，歸屬2大類。結論 甲狀腺癌多屬于正虛邪實、虛實夾雜之證，治以扶正祛邪為要，以補益正氣、行氣化痰、清熱解毒、化瘀散結為其主要治療大法。聚類分析結果可幫助臨床提供用藥指導。

關鍵詞：甲狀腺癌;中醫藥;用藥規律;頻數分析;聚類分析

中圖分類號：R581?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2019）08-0040-04

在內分泌系統的惡性腫瘤中，甲狀腺癌是最常見的一種。據報道，甲狀腺癌的發病率目前在包括我國在內的全世界所有地區都呈上升趨勢[1-3]，并已成為我國增長速度最快的惡性腫瘤之一[4]，據調查，從1988年以后的中國20多年來甲狀腺癌的發病率增加了2.36倍，其中女性發病高于男性（3：1），城市發病高于農村（2.7：1）[5]，并且隨著發病年齡增長，死亡率增加[6]。目前對于甲狀腺癌的西醫治療手段主要為手術治療、放射性碘清甲清灶治療、甲狀腺激素抑制TSH治療，雖較于其他惡性腫瘤本病總體預后較好，但仍存在很多副反應及后續一系列問題，例如：術后甲狀腺功能減退需要長期的使用甲狀腺激素替代治療，其中一些患者容易發生甲狀旁腺功能障礙;手術復發率較高，易并發喉返神經損傷致音啞甚至失音，術后止血不完善致氣管塌陷等[7-8];清甲治療導致骨髓抑制、白細胞減少、貧血等;甲狀腺激素抑制治療易致情緒異常、骨質疏松、增加心血管疾病風險等[9]，從而影響患者生活質量。中藥治療則可以減少相關副反應，在改善癥狀、預防復發、增強免疫力等方面具有其獨特的優勢[10]，基于此，筆者對近20年來中醫藥治療甲狀腺癌的文獻進行了整理，總結其用藥規律，以期發掘中醫藥治療潛力，為本病的更好治療提供一些思路。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 文獻類型：當代用中藥治療甲狀腺癌及其術后的有明確理、法、方、藥論述的文獻，包括臨床研究、個人經驗總結、名老中醫有效驗方等，臨床研究類樣本量在30例以上，研究對象：明確診斷為甲狀腺癌患者或甲狀腺腫瘤經術中冰凍確診為甲狀腺癌患者，內服中藥：當中藥內服與外用同用或中藥口服與針刺并用時僅研究口服中藥。

1.2 文獻排除標準 動物實驗、機制討論類，案例報道、綜述類文獻，重復發表的文獻，僅收錄資料最全的一篇，無法獲得全文，僅有摘要的文獻。

1.3 文獻來源及檢索方法 檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫近20年所有中醫藥治療甲狀腺癌的相關文獻，檢索方式為主題詞加關鍵詞，檢索主題詞包括：甲狀腺癌，甲狀腺癌術后，關鍵詞包括：中醫、中藥。

1.4 數據處理方法 將檢索及篩選后的資料錄入 Microsoft Office Excel 2007 數據表;將所有涉及的藥物錄入數據庫，用Microsoft Office Excel 2007 進行藥物頻數分析。用SPSS17.0統計軟件，對數據庫數據進行綜合分析、使用高頻藥物的系統聚類分析，采用組間連接，距離為歐氏距離平方，得出有統計學意義的藥物組合，對其進行研究和分析，以探索藥物配伍的規律。

1.5 數據規范性 藥物名稱、功效及性味歸經以《中藥學》[11]（普通高等教育“十一五”國家級規劃教材）及《中華人民共和國藥典》（2010版）[12]為標準。如：“草河車”規范為“重樓”，“象貝”、“浙貝”規范為“浙貝母”等。

2 結果

共納入文獻54篇，剔除數據不完整、用藥不明確及疑似重復性的文獻后，篩選出45篇。收集處方64首，涉及中藥234味，按功能分為18類，總用藥頻次為1059次。

2.1 藥物使用頻次統計 234味中藥中，在大于1.00%頻率下使用的藥物共有27味，共使用490次，占總用藥頻次的46.3%，其中最小使用頻次為11次。見表1。

2.2 藥物功效分類統計 治療甲狀腺癌的中藥共涉及18類。使用頻數最高的為補虛藥，使用296次，占藥物總頻數的27.95%，位居第一。其余使用頻率超過1.00%的藥物分類分別為清熱藥（215次，20.30%）、化痰止咳平喘藥（133次，12.56%）、活血化瘀藥（106次，10.01%）、理氣藥（72次，6.80%）、利水滲濕藥（41次，3.87%）、解表藥（38次，3.59%）、安神藥（34次，3.21%）、平肝熄風藥（33次，3.12%）、收澀藥（29次，2.74%）、溫里藥（18次，1.70%）、化濕藥（11次，1.04%），共計12類。見表2。

2.3 藥物性味歸經統計 在234種治療甲狀腺癌的中藥中，涉及5種藥性、7種藥味、歸12經、屬18種不同功效藥物。藥性方面主要集中在寒、溫、平3類，寒性藥物使用最多（41.10%）;藥味以苦、辛、甘為主，占藥味總數的83.29%，歸屬經絡以肝、肺、胃、脾、腎、心為主，占所有藥物歸經的87.51%。見表 3。

2.4 藥物的聚類分析

由圖1的結果顯示，27個高頻藥物可聚為兩大類，第一大類可分為3小類，第二大類可分為2小類。Ia類：黃精、山藥、黨參、太子參、甘草、黃芪、白術、半夏、茯苓;Ib類：夏枯草、生地、山慈菇、半枝蓮、浙貝母、麥冬、白芍、當歸、海藻;Ic類：玄參、沙參、白花蛇舌草;IIa類：柴胡、郁金、莪術、川芎、陳皮;IIb類：牡蠣。見表4。

3 討論

祖國醫學中，甲狀腺癌被歸屬于“癭瘤”的范疇，宋·《圣濟總錄》將癭瘤分為五癭，陳無擇在《三因方》中具體描述了五癭，其中說“堅硬不可移者，名曰石癭”，根據其形態可知甲狀腺癌相當于石癭。關于其發病，《圣濟總錄》云：“因山水飲食而得之，憂勞氣則本于七情，……，或結而不散是也”，指出本病的發生與環境、飲食、情志等因素緊密相關;對于其病機，宋代《仁齋直指方論·癭瘤方論》云：“氣血凝滯，結為癭瘤”，《外科正宗·癭瘤論》說：“夫人生癭瘤之癥，……，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，提出氣、痰、瘀壅結于頸前是甲癌發病的主要病機。后人在此基礎上進一步概括為“氣、痰、瘀、毒、虛”[13]，這基本上涵蓋了現代中醫學對本病病機的認識。

本次文獻的調查結果顯示，廣泛應用于治療甲狀腺癌的中藥，主要具有益氣健脾、化痰滲濕、行氣化瘀、養陰解毒的功效，大多為甘寒辛散之品，以歸肝經為首。中醫多以痰氣論石癭，“痰隨氣行，氣因痰阻”，肝氣郁結，氣機運行不暢，津液滲利失常，積聚成痰，氣郁痰結，內壅臟腑，外堵經絡，絡脈不通則滯而成瘀，痰瘀因肝氣上逆并隨肝經循行交結于頸部而成癌。《素問·至真要大論》云“結者散之”，石癭的治療須以行氣化痰祛瘀為其基礎。又肝氣不舒，克伐脾土，脾不化生，氣血受損;氣郁化火，痰郁化熱，火與熱交結成毒，灼傷陰液，終致氣血津液俱虛;虛實夾雜，正虛邪踞，故祛邪要兼以扶正。從本次分析結果來看，甲狀腺癌的治療，補益正氣尤為重中之重，“正氣存內，邪不可干”，正氣的恢復使祛邪之力事半功倍。

對27味高頻藥味聚類分析，共得到13組聚類組合，A1組合（黃精、山藥、黨參、太子參、甘草）為益氣養陰組合，A2組合（黃芪、白術、半夏）為益氣化痰組合，二者及A3（茯苓）構成Ia類，系歸脾湯化裁，《景岳全書》曰：“脾胃不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”，甲狀腺癌的始發病機為肝郁[14]，而肝脾互為因果，所以臨床常常肝病治脾以“先安未受邪之地”，故健脾在甲狀腺癌的治療中尤為重要;同時，人以脾胃為后天，脾氣的恢復有利于五臟氣血恢復從而提高機體抗病能力，使人體正安而邪祛。A4組合（夏枯草、生地、山慈菇、半枝蓮）功能清熱化痰、消散郁結，其中夏枯草散結消腫，為治療甲狀腺腫瘤的主藥，生地清熱涼血解毒，山慈菇散堅化痰解毒，半枝蓮清熱消腫解毒，現代藥理研究表明夏枯草、山慈菇、半枝蓮均有明確的抗癌作用[15-16]，生地中的活性成分除有明顯的抑制腫瘤細胞作用，還有提高免疫的功能[17];A5組合（浙貝母、麥冬、白芍）系清散與調補相結合，功效泄熱化痰散結;A6（當歸）補血活血，當歸多糖可以提高造血功能、增強免疫[18]，廣泛用于各種腫瘤旨在扶正抗癌;A7（海藻）軟堅散結，消痰利水，為古今治療甲狀腺疾病的首選藥物;這四者構成Ib類，系祛痰化瘀解毒類組合。A8組合（玄參、沙參）為養陰組合，對于甲狀腺癌術后患者，手術會使氣血津液大量耗傷，從而呈現陰虛火旺的病理狀態，因而此時以陰虛為重要病機特點，沙參補五臟之陰，具有調節免疫平衡的功能，玄參滋陰降火、解毒散結，《藥性論》云：“玄參能散瘤癭瘰疬”，現代藥理研究表明其具有抗炎及免疫增強活性[19];A9（白花蛇舌草）清熱消痛、解毒散結，具有增強免疫、抗癌作用，臨床廣泛應用于治療各種腫瘤;這二者構成Ic類，系養陰解毒類。B1組合（柴胡、郁金），柴胡清揚發散、疏肝解郁，可調節肝經氣機升降，郁金行氣化瘀、涼血解郁;兩藥為治療肝系疾病的常用對藥，常相須為用;B2組合（莪術、川芎），昔人謂川芎為“血中之氣藥”，其功能活血行氣、祛瘀止痛，莪術破血消積、行氣止痛;B3（陳皮）理氣健脾、燥濕化痰，常作為佐使藥使用，《本草綱目》謂之其：“同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”;此三者構成IIa類，甲狀腺癌發病始于肝郁而本于痰瘀，正如《濟生方·癭瘤證治》所云：“夫癭瘤者，多因喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，對于甲狀腺癌屬毒熱內蘊、瘀熱阻滯者此類組合實為潛方之不二選擇。B5（牡蠣）也即IIb類，單藥獨成一類，牡蠣歸屬于平肝息風藥，從功效分類上比較特殊，在這類藥物中牡蠣有一個獨特的功效，即軟堅散結，可治療癭瘤，《湯液本草》云牡蠣“咸為軟堅之劑”，《本草綱目》：“化痰軟堅，……，消疝瘕積塊，癭疾結核”。西醫藥理研究表明牡蠣具有增強免疫力的作用，不僅可以抑制腫瘤細胞生長，還有防止其擴散的作用[20]，目前隨證配伍廣泛用于甲狀腺腫瘤的治療。

5 小結

甲狀腺癌的臨床病理分型以未分化的乳頭狀癌最為常見，因其惡性度小于其他部位的惡性腫瘤而被稱為“善癌”，故手術切除是目前主要治療方式。但為了抑制腫瘤復發及甲減，術后需要維持內分泌治療，這將在一定程度上造成患者的不便;對于惡性度較高者或需后續放射性碘清甲治療，治療期間會出現相關毒副反應而影響預后;并且由于個體差異，術后甲狀腺激素補充劑量不易掌握，補充太過或不足都會出現相應不良反應從而降低患者生活質量。中醫藥在長期的實踐中，對于腫瘤的治療積累了豐富的經驗并且療效可喜：能改善甲狀腺癌患者手術后的臨床癥狀、減輕甚或消除不適，降低甲狀腺球蛋白水平，提高機體免疫能力，減少術后復發和轉移以及服用左甲狀腺素鈉的不良反應;并可以降低化療藥物的副反應[10，21-22]，這彌補了西醫治療的不足。并且由于隱匿性甲狀腺癌占有相當的比例[23]，中醫整體辨治體系亦能對此發揮其獨特的優勢。然而中醫主要以辨證論治為主，缺乏相關的量化標準，進一步宜在此基礎上繼續研究，并不斷加大樣本量及完善相關動物實驗研究，以利于更好的和國際接軌。

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（收稿日期：2019-04-01）