腹腔鏡與開(kāi)腹全胃切除術(shù)對(duì)胃癌患者的療效比較

朱瑋，李蘇卿，呂成余，陳維

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院·南京市第一醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210000)

胃癌發(fā)病率及死亡率均較高，是消化系統(tǒng)中預(yù)后較差的惡性腫瘤之一。通過(guò)影像學(xué)及胃鏡等輔助檢查可以明確病變的存在；經(jīng)組織活檢可以明確病變組織學(xué)類型。早期積極的手術(shù)治療有助于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量[1-2]。常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)能夠在直視下切除病變并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，是以往最常用的治療方法，但其缺點(diǎn)為切口大、組織創(chuàng)傷及出血量大。隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，其在胃癌的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。目前，腹腔鏡輔助下胃癌手術(shù)在病灶切除、淋巴結(jié)清掃方面均較成熟，具有良好的療效[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)照分析，比較腹腔鏡全胃切除術(shù)與開(kāi)腹全胃切除術(shù)在胃癌中的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年10月至2015年10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院診治的70例胃癌患者，并將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各35例。觀察組中，男性21例，女性14例；年齡44～74歲，平均(64.1±9.1)歲；TNM分期Ⅱ期19例，Ⅲ期16例。對(duì)照組中，男性23例，女性12例；年齡41～74歲，平均(64.9±8.0)歲；TNM分期Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷為胃癌，并經(jīng)組織病理學(xué)明確類型；(2)術(shù)前美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分低于3分；(3)初次就診，此前未經(jīng)其它治療；(4)TNM分期Ⅰ-Ⅲ期；符合知情同意原則，均自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>75歲者；(2)其它類型胃腫瘤者；(3)先天發(fā)育畸形者；(4)有手術(shù)史者；(5)患有急性炎癥、惡病質(zhì)或重要臟器功能不全、血液病者；(6)其它手術(shù)禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前胃鏡及影像學(xué)檢查制定手術(shù)方案。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方法采用全麻。腹腔鏡采用三孔法操作，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查制定手術(shù)方案，鏡下對(duì)病灶及周?chē)闆r進(jìn)行觀察，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，游離病變組織。開(kāi)放小切口下完成吻合并進(jìn)行止血，關(guān)閉各Trocar孔并縫合。手術(shù)方式為全胃切除，消化道重建方式均為“Roux-Y”吻合。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)開(kāi)腹全胃切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前胃鏡及影像學(xué)檢查制定手術(shù)方案。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉。取上腹部正中切口，直視下對(duì)病變進(jìn)行探查、切除，并清掃區(qū)域淋巴結(jié)及相關(guān)網(wǎng)膜組織。手術(shù)方式為全胃切除，消化道重建方式均為“Roux-Y”吻合。手術(shù)后3～4周行奧沙利鉑100 mg/m2，靜脈滴注第1天，第21天，口服替吉奧50 mg，2次/d，第1天到第14天，共6個(gè)療程。

1.2.3 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)及多巴脫羧酶(dopa decarboxylase，DDC)檢測(cè)方法 檢測(cè)時(shí)間選擇手術(shù)開(kāi)始(T1)及手術(shù)結(jié)束(T2)兩個(gè)時(shí)點(diǎn)。以生理鹽水沖洗腹腔，取100 mL腹腔沖洗液進(jìn)行檢測(cè)。CEA及DDC檢測(cè)均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫反應(yīng)法，檢查設(shè)備為Olympus化學(xué)發(fā)光分析儀，自帶試劑盒。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中、術(shù)后情況、腹腔沖洗液CEA及DDC的差異。觀察手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)。門(mén)診隨訪3年，觀察和比較兩組患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況的比較

觀察組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35)，低于對(duì)照組的22.86%(8/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 手術(shù)及術(shù)后情況的比較

2.2 腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)對(duì)CEA及DDC的影響

T1時(shí)點(diǎn)，觀察組與對(duì)照組CEA及DDC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2時(shí)點(diǎn)，觀察組與對(duì)照組CEA及DDC均明顯升高，與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，觀察組CEA及DDC均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)CEA及DDC的比較(ng/L)

*P<0.05，與T1時(shí)點(diǎn)比較；#P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.3 兩組患者生存情況比較

觀察組的1年、2年及3年生存率分別為91.3%、79.2%、69.1%；對(duì)照組1年、2年及3年生存率分別為82.3%、76.8%、66.2%，生存率間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

3 討論

早期手術(shù)切除是胃癌最基本且最重要的治療方法，不但能夠切除病灶本身，而且可以對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)及鄰近組織進(jìn)行清掃，結(jié)合術(shù)后各種輔助治療，能夠明顯的改善患者預(yù)后，提高患者生存率及生活質(zhì)量[5-6]。

全胃切除術(shù)多應(yīng)用于彌漫性胃癌、進(jìn)展期胃癌及漿膜受累胃癌。常規(guī)開(kāi)腹全胃切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，組織切除多，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大[7]。腹腔鏡輔助手術(shù)具有組織創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在胃腸道手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越成熟。研究[8-9]顯示，在早期胃癌的治療中，腹腔鏡輔助手術(shù)與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)療效比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯。腹腔鏡輔助下胃癌切除術(shù)手術(shù)野清晰，并具有放大功能，能夠?qū)Σ∽冞M(jìn)行精確定位，具有高清晰度及高精準(zhǔn)度[10-11]。鏡下能夠?qū)ξ钢芙馄式Y(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰分辨，并進(jìn)行分離和切除。通過(guò)超聲刀能夠迅速裸化血管，減少術(shù)中出血量，保持手術(shù)野清晰。有研究[12-13]顯示：在胃癌的手術(shù)治療中，腹腔鏡輔助手術(shù)能夠?qū)^(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確定位和清掃，淋巴結(jié)清掃數(shù)量與開(kāi)腹手術(shù)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，觀察組微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，具有更小的切口、更少的術(shù)中出血量，且術(shù)后排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)在組織創(chuàng)傷方面明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，這與手術(shù)切口小、組織損傷小有關(guān)。另外，本研究還顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，明顯低于對(duì)照組，這同樣與腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)有關(guān)。本研究還顯示，T2時(shí)點(diǎn)，觀察組與對(duì)照組CEA及DDC均明顯升高，但組間比較，觀察組CEA及DDC均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡全胃切除術(shù)對(duì)腹腔沖洗液內(nèi)腫瘤標(biāo)記物影響小于開(kāi)腹手術(shù)。CEA是消化道腫瘤常見(jiàn)標(biāo)記物，DDC為多巴胺類酶，胃癌等惡性腫瘤生長(zhǎng)、凋亡有關(guān)[14-15]，兩者與胃癌相關(guān)的腹腔、腹膜轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果提示，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)能夠明顯降低兩者水平，從而降低潛在的微轉(zhuǎn)移概率。此外，研究通過(guò)隨訪顯示，觀察組1年、2年及3年生存率分別為91.3%、79.2%、69.1%，與對(duì)照組生存率間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)與開(kāi)腹全胃切除術(shù)療效相當(dāng)。

綜上，腹腔鏡全胃切除術(shù)與開(kāi)腹全胃切除術(shù)對(duì)胃癌均有良好的療效，其中腹腔鏡手術(shù)組織創(chuàng)傷小，對(duì)微轉(zhuǎn)移指標(biāo)影響更小。