醫療暴力與醫務人員職業認同感的調查研究*

孟利敏 左漫云 楊慧娟 林棟美 王 欣 溫艷萍

醫院暴力已成為我國及全球醫務人員必須面對的一個公共衛生安全問題。我國醫院暴力現象非常普遍，醫務人員遭遇醫院暴力高達67.0%～77.6%[1-2]。醫院暴力造成了醫務人員身心傷害，使其缺乏執業安全感，降低工作滿意度和職業認同感[3-4]。職業認同是個體對其所從事職業的目標、社會價值及其他因素的看法，及社會對該職業的評價及期望相一致的情況[5]。影響職業認同感的因素主要有性別、醫院類型、科室、工作年限、職稱、收入、醫院暴力等[6-7]。江西屬于我國中部欠發達地區，卻是首個出臺地方性醫療糾紛處理法規的省份，并形成了“1+5”完整的醫療糾紛預防和處理法規體系，醫療環境得到明顯凈化[8]。本研究旨在了解當今醫療環境下江西省醫務人員職業認同感的現狀，分析影響其職業認同感的因素，為醫院管理者制定干預策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年11月～12月,采取便利抽樣的方式，對江西省贛州、南昌、景德鎮、吉安、九江、宜春、新余、萍鄉、上饒、撫州、鷹潭11個地級市醫院工作人員進行調查。共有1 560人參與提交問卷，收回有效問卷1 548份，有效回收率99.23%。納入標準：(1)江西省內各級醫院的醫務工作人員；(2)近12個月內均在職在崗。排除標準：近12月內請假超過1個月以上者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

調查問卷主要包括基本資料、職業認同感、遭受醫院暴力三個部分。(1)基本資料：包括性別、年齡、職業、受教育程度、工作年限、近12個月是否目睹和遭受醫院暴力等。(2)職業認同感量表：職業認同感量表由Tyler和McCallum(1998年)編制[9],蔡嫦娟修訂的中文版[10]。量表由“我非常認同我的工作”、“我希望我的子女以后也能從事這項工作”等10個題目構成，采用Link 5點計分，1表示完全不符合，5表示完全符合。本次測Cronbach's α系數為0.918。(3)遭受醫院暴力：采用王培席[11]編制的醫務場所暴力量表中遭受醫務場所暴力維度，共5個條目。各條目計分方法為：沒有遭受計 0 分、遭受1 次計1 分、2次～3 次計 2 分、4 次及以上計 3 分，共計 0分～15 分。對未曾遭受過醫院暴力者直接計0分。本次測得Cronbach's α系數為0.821。

1.2.2 調查方法

將問卷內容輸入問卷星，先將問卷星鏈接發送至江西省各醫院工作群(微信或QQ)或各學術委員會群(限定IP地址，1次/1個)。再向群成員介紹調查目的、填寫要求和注意事項。每周對數據進行匯總整理與核查，填寫如有明顯矛盾或出入的問卷視為無效問卷，予以剔除。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 醫務人員的職業認同水平

醫務人員的職業認同感水平為(28.61±8.59)分，占總分的 57.22%，得分處于中等水平。得分最高的條目是“我非常認同我的工作”；得分最低的條目是“我希望我的子女以后也能從事這項工作”。見表1。

表1 醫務人員職業認同感各條目評分排序

2.2 不同人口學特征醫務人員的職業認同感比較

不同性別、工作年限、職稱、科室、工作類別的醫務人員的職業認同感比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，工作年限>20年者、高級職稱者的職業認同感最高(P<0.05)；醫生、護士均低于醫技人員、其他人員(P<0.05)；醫技科室和其他科室的職業認同感更高(P<0.05)。見表2。

表2 醫務人員人口學特征及其職業認同感比較

2.3 經歷醫院暴力對醫務人員職業認同感的影響

是否目睹和遭遇醫院暴力的醫務人員職業認同感比較，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表3。醫務人員遭遇醫院暴力得分為(0.78±1.95)分，與職業認同感得分呈負相關(rs=-0.237，P<0.001)。

表3 近12個月經歷醫院暴力的醫務人員職業認同感比較

2.4 醫務人員職業認同感的多元線性回歸分析

因年齡與職稱、工作年限變量高度相關(rs=0.777，P<0.05；rs=0.825，P<0.05)，考慮可能出現的多重共線性，故剔除年齡的自變量。以職業認同感總分為因變量，將性別、工作年限、職稱、工作類別、所在科室和目睹暴力、遭遇暴力7個變量作為自變量，將無序分類變量設為啞變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，遭遇暴力、目睹暴力、科室(外科、內科、兒科、ICU和急診科)、職稱共4個變量。其中除職稱對職業認同感呈正向影響外，其余3個均呈負向影響。見表4。

表4 醫務人員職業認同感的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 醫務人員的職業認同水平處于中等偏上水平

本研究測得醫務人員職業認同感總分為28.61±8.59，低于邱萍萍[12]的研究結果，與喬婷婷等[13]對基層醫務人員職業認同感的研究類似，處于中等偏上水平。得分最高的條目是“我非常認同我的工作”，得分最低的條目是“我希望我的子女以后也能從事這項工作”。前者反映了醫務人員自身對醫療職業的認知、價值、情感、態度等的總體態度；后者則是建立在父母對子女更高期望和愛護的基礎上，不僅考慮醫療職業的價值，更看重該職業是否能得到社會的尊重和認可[6]。兩個條目分別從正面和側面反映了醫務人員的職業認同程度。2018年《中國醫師執業狀況白皮書》顯示[14]，2011年、2014年、2017年醫師從業或希望子女從業意愿的比例分別為78.01%、64.08%、45.00%,呈下降趨勢。2015年丁香園的一項網絡調查顯示，如果在國內行醫，58.0% 的醫生表示會力阻自己或親友的子女報考醫學院校；而如果在國外行醫，力阻子女學醫的比例則降到12.0%，建議學醫的比例上升到 43.2%[15]。而影響其選擇的最主要的因素是醫療環境不安全，其次是學習成本過高、不受患者尊重和醫療工作強度大等。因此，盡管醫務人員對醫療工作總體比較認可，對其職業價值持肯定態度，但不良的執業環境、工作不被他人尊重、工作強度大等因素導致其職業認同感總體偏低，更不愿意讓子女繼續從醫。因此，應高度重視醫務人員的職業認同感，緩解工作壓力，提高其工作幸福感，減少離職傾向，維護醫療衛生隊伍的穩定和發展。

3.2 職稱、醫院暴力、科室等對醫務人員職業認同感具有重要影響

本研究顯示，目睹醫院暴力、遭遇醫院暴力、科室(外科、內科、兒科、ICU和急診科)、職稱共4個變量對職業認同感有重要影響。其中，職稱對職業認同感呈正向影響，高級職稱者的職業認同感高于初級與中級者，與劉唯一[16]研究結果類似。職稱越高臨床經驗越豐富、學術水平更高、業務能力更強、工資薪酬更高，故擁有更多專業自主權，更易受到患者和同事的尊重，故職業認同感也相應更高[13]。

而目睹醫院暴力、遭遇醫院暴力、一線臨床科室(外科、內科、兒科、ICU和急診科)對醫務人員職業認同感則均呈負向影響。這3個影響因素的共同之處在于均與醫患關系和醫療工作環境有關。Meeus[17]研究顯示，工作環境對護士的職業認同有顯著影響。工作環境對于醫務人員離職意向的影響最大[18]，改善醫院工作環境，有助于提高醫務人員的安全行為，保障患者安全[19]。

本研究顯示，目睹和遭遇暴力對職業認同感均呈負向影響，與李丹[7]研究類似，且職業認同感與遭遇暴力程度得分呈負相關。醫院暴力是醫護人員離職意愿的主要影響因素[20]，消極的醫患關系能預測離職傾向[21]。與2015年相比，2016年全國醫療糾紛和涉醫違法犯罪同比減少6.7%、14.1%，但仍有62.0%的醫師認為執業環境沒有改善，50.0%的醫師認為工作沒有得到社會認可[14]。醫生對其正向執業環境的評分處于中等偏下水平[22]。醫務人員在經歷暴力事件后往往產生委屈、氣憤、焦慮、抑郁等不良情緒，影響其職業認同感。

外科、內科、兒科、ICU和急診科對職業認同感具有負向影響。這些科室均屬于一線臨床科室，科室醫護人員肩負著患者健康的診治與處理職責，往往被患者寄予更高的期望，且需要與患者長時間、持續的密切接觸，故更易面臨緊張的醫患關系。本研究中，婦產科并未進入回歸方程，與趙琪[6]的研究不一致，可能與本次參與調查的婦產科醫務人員偏少有關。

3.3 提高醫務人員職業認同感的對策

國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局發布的《關于堅持以人民健康為中心推動醫療服務高質量發展的意見》(2018年)[23]中明確提出應保障醫務人員合法權益，改善薪酬待遇、執業環境、職業發展等，充分調動并發揮醫務人員積極性、主動性，推動醫療服務高質量發展，保障醫療安全。建議醫院管理者在以下三個方面采取措施，提高醫務人員職業認同感。(1)改善執業環境。加強醫院安保建設，開展預防暴力培訓，從行為和態度上高度重視遭受暴力者的心理疏導、安撫和支持工作[24-25]，切實改善醫務人員的執業環境，保障其從業權益和執業尊嚴，提高執業信心和職業認同感。(2)改善薪酬待遇。探索彈性工作制度，鼓勵帶薪休假，減少加班，提高工作效率；建立健全相對公平的薪酬制度，充分考慮醫務人員的工齡、職稱、工作風險、工作強度等因素，激發醫務人員的工作積極性和價值感[26]。(3)促進職業發展。工作第一年是職業認同感形成的關鍵時期，建議職業規劃教育融入崗前教育，使其盡早明確個人職業定位，培養職業認同感。根據職業發展的不同時期，建立明晰的職業發展規劃圖，拓展職業發展路徑，擴大對外交流，激發其主動提升自我的主觀能動性，提高其職業認同感[27]。積極推行護士分層管理，依據能力、職稱、學歷、年資等特征對其進行分層，并設置相應不同工作范疇[28]，為護士提供個性化培養和發展平臺。

4 結語

江西省政府通過立法、規范醫療糾紛調解機制等舉措，使得醫療糾紛案件明顯下降，醫務人員遭受暴力比例明顯低于國內其他地區水平，執業外部環境得到明顯改觀，但醫院內部執業環境并未得到相應改善，致使江西省醫務人員的職業認同感在全國范圍未能凸顯優勢。建議醫院注重提高內部組織管理效能，注重激發醫務人員的執業信心和積極性，持續提高醫務人員職業認同感。