醫療糾紛影響因素變化趨勢動態研究*

蘇雅婷 祖木熱提·吐爾洪 張 晨

醫療糾紛是指基于醫療關系而爆發的醫者與患者之間的爭執[1]。醫患之間的關系是因健康的需要而構成的一種特殊的社會關系，其特定的主體由醫療機構及工作人員與患者構成[2]。然而，診療行為是一種特殊的醫學實踐活動，是具有特殊風險的醫學服務。臨床上也沒有絕對安全的藥物和治療措施，因此醫療糾紛的發生在一定程度上是不可避免的，但可以有效地減少。事實上，引起醫療糾紛的原因不再是單一的診療水平、醫療過失或者是醫療事故。

本文對新疆某三甲醫院2015年～2018年發生的的醫療糾紛進行動態研究，發現醫療糾紛形成原因和集中科室的變化趨勢，提出針對性的防范策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文的數據來源是某三甲醫院2015年1月～2018年12月各科室發生的醫療糾紛239例。其中，2015年49例，2016年62例，2017年71例，2018年57例。研究內容主要是醫療糾紛的引發原因、涉及到的科室及動態變化。

1.2 分析方法

本研究采用結構變動度(degree of structure variation,DSV)反映醫療糾紛的原因及科室分布結構變化的總體特征。結構變動值(value of structure variation,VSV)是指特定時間段結束時的因素構成比與其起始值之間的差。一般來說，VSV越大，觀測因素的結構變化越大。VSV反映了糾紛原因各組分構成比變化方向，VSV>0可認為該原因因素占比較初期增加；VSV<0則認為占比較初期減少[3]。結構變動貢獻率是指糾紛影響因素對整個結構的變動程度的貢獻程度。比單純采用行或列構成比描述可以提供更多信息。具體計算公式為：VSV=Xi1-Xi0；DSV=∑|Xi1-Xi0|；結構變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%[4]。

2 結果

2.1 2015年～2018年醫療糾紛的發生率

2015年～2018年新疆某三甲醫院的診療人數每年都是遞增趨勢。相對而言，每年的醫療糾紛發生率有小幅度波動，但各年間糾紛發生率沒有明顯的差異，見表1。

表1 2015年～2018年醫療糾紛發生率(%)

2.2 2015年～2018年醫療糾紛原因結構變動情況

2015年～2018年引起醫療糾紛的原因因素DSV波動達45.94%，其中風險告知不到位、護理差錯、患者自身原因是引起醫療糾紛原因結構變動的主要因素，三項累計貢獻率為48.94%。“風險告知不到位”呈負向變動，因“風險告知不到位”發生糾紛的比例逐年減少；“因護理差錯”和“患者自身原因”呈正向變動，因護理差錯和患者自身原因引發糾紛的比例逐年增加；變動幅度最大的區間為2015年～2016年，DSV達到78.31%，其中“服務態度”單個因素的貢獻率高達38.83%，呈正向變動；2016年～2017年的DSV是44.27%，貢獻率最高的還是“服務態度”，高達30.80%，呈正向變動；變動幅度最小的區間是2017年～2018年，DSV是35.37%，結果見表2和表3。

表2 醫療糾紛原因的VSV和DSV

表3 醫療糾紛的原因結構變動貢獻率(%)

2.3 2015年～2018年醫療糾紛科室分布結構變動情況

2015年～2018年醫療糾紛科室分布DSV波動達39.96%；變動幅度最大的區間為2015年～2016年，DSV為37.92%，其中貢獻率最高的科室分別是醫技科室和婦產科，累計貢獻率高達46.18%；變動幅度最小的區間是2016年～2017年，DSV為16.58%，貢獻率最高的科室是醫技科室，呈負向變動，貢獻率為26.85%；2017年～2018年的DSV為19.37%，貢獻率最高的科室是門診急診，呈負相關，貢獻率為34.70%；從總體趨勢來看，醫療糾紛占比減少最明顯的科室是外科和婦產科，呈負向變動，結構貢獻率分別為15.86%和24.01%；醫療糾紛占比增加最明顯的科室是內科，呈正向變動，貢獻率為25.80%，結果見表4和表5。

表4 醫療糾紛科室分布的VSV和DSV

表5 醫療糾紛的科室分布結構變動貢獻率(%)

3 討論

3.1 醫療糾紛原因結構變化趨勢

對患者來說，煎熬的診療過程本身也是難以接受的殘酷現實，盡管不存在醫療過失，但當患者死亡或出現重大身體障礙時，患方更加難以接受，即使醫生已經盡力了，但若醫方還是不表示遺憾，或者表達同情和善意，患者得不到應有的尊重，必然會惡化醫患關系[5]。

本課題研究的三甲醫院的糾紛成因也呈現出相同的特點。觀測2015年～2018年引起醫療糾紛原因的結構變動趨勢，整體趨勢而言因責任心不夠，服務態度、護理差錯等原因引起醫療糾紛的事件占比明顯增加，2017年和2018年因服務態度引起糾紛的事件分別占全年醫療糾紛事件的18.31%和17.54%。縱觀近幾年有關醫療糾紛原因分析的文獻可以看出，非技術性醫療糾紛占比增加并非該三甲醫院獨有的特點。隨著人們生活水平的提高，患者對醫護人員的醫療技術和服務態度有了更高的期望，然而醫護人員的服務意識還沒有跟上患者的期望，主要是因為醫護人員工作強度大，但收入沒有得到大幅度的提升，醫院也很少進行正規的醫患溝通技能培訓，因此形成了患者對醫護人員不滿而醫護人員也對患者不滿的一種尷尬局面[6]。醫療服務質量是醫療機構的核心競爭力。為了有效提高醫療服務質量，各大醫療機構也非常重視醫療服務質量管理及測評模式。“以患者為核心的醫療服務質量”測評是醫院服務質量管理的重要方面，這不僅對醫護人員的醫療技術提出要求，同時對醫護人員的服務態度也有了新的期許[7]。

3.2 醫療糾紛科室結構變化趨勢

醫療糾紛一般集中在外科，外科診療過程中難免會涉及到手術，而手術風險高，不確定因素多，若醫生在與患者及其家屬進行溝通時，對可能出現的各種意外或并發癥交代不夠詳細，一旦出現難以預料的醫療意外或嚴重并發癥，患者及其家屬就更難以接受，進而引發醫療糾紛[8]。從本課題研究的烏魯木齊市某三甲醫院的醫療糾紛科室分布情況來看，50%以上的糾紛都集中在外科，但縱觀2015年～2018年醫療糾紛科室分布的變化規律，在外科發生醫療糾紛的比例相對在減少；醫技科室發生糾紛的比例明顯增加。分析其原因，發現而醫技科室負責所有體檢和檢查，臨床檢查對醫技科室的依賴和患者數量的增加導致醫療技術檢查的工作量增加，檢查等待時間長，預約流程效率低等問題逐漸突顯。如果不有效提高醫技科室的服務效率，改善檢查流程會直接影響患者的就醫體驗，從而會成為發生醫療糾紛的隱患。對本文所調查的三甲醫院的檢查預約工作進行實地核查發現，2018年7月～10月雙源CT違約率為2.60%，MR違約率為6.70%，腹部B超違約率為6.22%，心臟彩超的違約率為7.55%。因此，應對醫技科室進行專項管理，將違約率作為對醫技科室評分的重要指標，違約率較高的科室納入全院考核通報中予以通報，并根據違約率的具體情況進行相應的獎懲，可以有效控制醫技科室的醫療糾紛發生率。

4 減少醫療糾紛的對策建議

4.1 加強醫院的管理和協作，提高醫療服務質量

醫院是發生醫療糾紛最直接的場所，醫院里的行政管理工作，醫療服務工作人員之間的團隊協作對醫療服務質量起著重要的作用[7]。不僅患者及其家屬關注醫療效果，希望病痛及時得到醫方治療。醫院的管理人員和醫務人員也很關注醫療活動的服務質量，不僅是對自身醫療服務工作的認可，還能加強與其他醫院之間的競爭力。作為醫院的管理者和領導層，更應該加強醫院的行政管理，提升醫務工作者的工作熱情，滿足患者對醫療服務質量的期望，避免了醫患糾紛的發生[9]。

4.2 探索建立多元化的協作格局

定期開啟門診部、各住院部大廳及各臨床科室的患者意見箱，同時檢查各科室患者意見本；完成患者、職工滿意度調查表內容的修訂。每季度，落實以問題為導向的方針，針對性地設計調查項目，以便掌握患者、職工反映的問題，更能有目的地進行整改和落實，糾正偏差；為加強監督的實效性、真實性，每季度請監督員到門診及病房作患者滿意度調查，將患者反映的意見和建議及時整理，并向醫院相關科室反饋，以便醫院及時改進工作。

4.3 建立必要的應急機制

建立針對性的預防措施，提高醫務工作人員安全法治教育力度，使其能夠擁有良好的自我保護意識；嚴格門衛登記和管理制度[10]；加強對治療不滿意并對醫務人員進行言語威脅人員的監控，加大對該類人員的關心和照顧，及時化解或消除他們的不滿情緒；對可能引發矛盾的因素進行逐一登記，采用主動出擊方式，有效緩解矛盾；持續與公安機關進行溝通，了解掌握地區環境因素，針對存在的不穩定性問題采取有效措施進行全面管理。