溝通培訓對北京三甲醫院門診醫生干預效果的研究*

趙鐵夫 許學敏 周洪丹 陳 偉 周經志 馬 莉 馬涵英

醫患溝通能力是醫務人員執業能力的重要組成部分。國際醫學教育組織2002年4月發布的《全球醫學教育最基本要求》中指出，交流與溝通技能是其七大領域之一[1]。隨著患者及其家屬對就醫體驗的逐漸關注，社會輿論對醫務人員溝通能力頗有詬病，認為醫務人員溝通能力不足是患者就醫體驗不佳的重要因素之一。筆者曾在2017年對北京市三甲醫院門診醫生醫患溝通能力進行了現狀調查，調查結果并不盡如人意[2]。

近一年來，北京市醫院管理局建立了人文醫學執業技能巡講團，有組織地對所屬22家醫院醫務人員開展人文醫學執業技能培訓。為了檢驗這種培訓方式一年來對提升醫生醫患溝通能力的效果，筆者再次對上述醫院門診醫生進行醫患溝通能力調查，現將結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2018年11月～2019年2月，采取便利抽樣法選取北京安貞醫院、北京友誼醫院、北京世紀壇醫院及北京積水潭醫院接受過1次以上人文醫學執業技能培訓的門診醫生作為調查對象，共297人，調查對象一般情況見表1。

表1 調查對象一般情況(人)

1.2 研究方法

1.2.1 測評工具

應用醫患溝通技能評價量表(SEGUE)對每位門診醫生進行評分，該量表分為5個維度，共計25個子項目。其中，溝通內容項出現1次得1分，溝通技巧項有1次沒做到就不得分，得分越高顯示被測評者溝通能力越強。有研究表明，SEGUE量表廣泛應用于醫患溝通評價，具有較高的信、效度[3-5]。國外相關研究表明，SEGUE量表各維度相關系數均小于0.7，醫患溝通內容維度得分和技巧維度得分與總分的相關系數均大于0.8，是較為理想的測評工具[6]。SEGUE量表應用簡便，能較快建立醫患評價數據系統，同時可以有效規避評價者主觀因素的影響。

1.2.2 測評方法

測評采用單盲法。測評人員隨患者及其家屬直接進入診室，與被測評醫生全程無交流，盡可能避免“霍桑效應”。測評時每接診1位患者測評1次，共測評3次，單項評價得分次數≥2次者，最終評分得1分。

1.2.3 質量控制

測評人員經過統一培訓，制定統一的測評標準。為保障評分結果的同質性，正式測評前，各測評員同時對10名被測評者進行預評分，評分結果一致。

1.2.4 對照組

可得出結論，北美短葉松在加熱1 h時，適當時間的熱處理使得其樣品表面逐漸變得穩定，碎片量也減少，表面與未處理樣品相比也較光滑。而隨著熱處理時間的增加，其樣品表面受到破壞，樣品表面逐漸明顯的開裂。其樣品粗糙度在2 h之后超過了未處理材，4 h時粗糙度則更高，但4 h的樣品表面比未處理的要穩定。若將熱處理1 h、2 h、4 h進行對比，則發現隨熱處理時間的增加，其樣品表面粗糙度增加。

對照組數據選擇2017年2月～12月調查的上述4家醫院門診醫生醫患溝通能力的數據，對照組一般情況見表2[2]。

表2 對照組一般情況(人)

1.2.5 干預方式

4家醫院根據北京市醫院管理局統一組織安排教學。師資均來自北京市醫院管理局所屬醫院的臨床醫生，經過中國醫師協會人文醫學執業技能師資班培訓并取得資格認證。人文醫學巡講團定期組織人文醫學專業相關課題學習和研討，并與北京大學醫學人文學院合作，將系統理論與臨床工作實踐相結合，提升師資的人文醫學水平，以保障教學質量。在教學實踐中，依據受眾不同，安排臨床專業相近或教學經驗相符的教師組合授課。

教學內容依托于中國醫師協會人文醫學執業技能系列培訓課件作為培訓大綱。由于該課件體系源于美國人文醫學培訓教材，其細節與我國實際情況有所出入，故巡講團成員根據具體情況予以更改，并融入符合我國國情的培訓內容。此外，培訓中會結合培訓階段的業內熱點，創造性地開展新的教學內容。

具體內容如下：(1)醫德/職業化的介紹。系統闡述醫生作為一種職業的產生及成長歷程，應用中外歷史上耳熟能詳的案例，從職業角度加以分析，說明溝通的必要性及溝通不良的后果。(2)溝通的常用方法。借用禮儀培訓中的“五五三八七”原則，闡述醫務人員應該具備的溝通常用方法，如形象管理、姿勢動作、溝通環境設置及溝通語言選擇等內容。(3)與患者及家屬建立和諧關系。設定初次接診為背景，從傾聽的作用、輔助患者完整表述和發現潛在需求等方面，探討與患者及家屬建立和諧關系的技巧。(4)解釋病情，制定雙方同意的治療方案。設定溝通治療方案為背景，講解通俗解釋專業術語和尋求對患者最有利的“個性化”治療方案等技巧，傳播“以患者為中心”的診療理念。(5)非預期病情告知。設定場景為“患者突發病情惡化”，講解逐步鋪墊、循序漸進、表達悲傷和給予希望的溝通技巧。(6)期望值管理。設定場景為應對家屬對知曉病情后的反饋，講解如何使家屬正確把握對疾病治療后果的預期。(7)醫務人員關心的熱點問題分析。就培訓期間的行業內熱點事件進行理性疏導。熱點問題中負性事件比例較大，往往會給醫務人員帶來負性情緒，理性看待現實問題，從中找出值得吸取的教訓或總結正確的應對方式，可以加強醫務人員的執業信心，減少工作中的抵觸情緒。(8)安寧療護。設定為臨終關懷背景，通過語言疏導技巧和心靈陪伴等技巧的講解，引導醫務人員關注患者的內心世界，建立融洽的醫患關系。

此外，教學方式多樣，包括由培訓者或受眾根據授課目錄選擇的演講培訓、由受眾提供典型案例為切入點的“身邊案例培訓”、“角色扮演”培訓和“五星”教學培訓法等[7-9]。培訓頻次上，受訓醫院根據自身需求和時間安排選擇培訓頻次，一般頻次為3次/年～5次/年。根據筆者既往研究結果提示，4次/年以上為佳。

1.3 分析工具

2 結果與分析

2.1 總體狀況比較

2.2 不同性別門診醫生得分比較

男性及女性醫生第2次測評數據均顯示其在各個維度和總體得分高于第1次，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩次測評得分比較(，分)

表4 不同性別醫生兩次測評得分比較(，分)

第2次測評數據顯示，不同性別醫生在各個維度和總體得分方面，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

2.3 不同門診類別醫生得分比較

專家第2次測評數據在準備維度、信息收集維度、信息給予維度、結束問診維度和總體得分方面均高于第1次，差異有統計學意義(P<0.05)，在理解患者維度，差異無統計學意義(P>0.05)；普通門診醫生在各個維度和總體得分方面，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表5 第2次測評不同性別醫生得分比較(，分)

表6 不同門診類別醫生兩次測評得分比較(，分)

第2次測評數據顯示，不同門診類別醫生在各個維度和總體得分方面，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 第2次測評不同門診類別醫生得分比較(，分)

2.4 不同科室系統醫生得分比較

內科及外科系統醫生第2次測評數據均顯示，其在各個維度和總體得分方面高于第1次測評數據，差異有統計學意義(P<0.05)，見表8。

第2次測評數據顯示，不同科室系統醫生在各個維度和總體得分方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表9。

2.5 與美國通科醫生得分比較

因美國醫生數據無量表第20、21項條目成績，故本研究將我國醫生相應數據刪除后進行比較，比較條目共23項[10]。第2次測評專家得分為(16.1±7.0)分，與美國通科醫生得分(17.3±1.8)分相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

表8 不同科室系統門診醫生兩次測評得分比較(，分)

表9 第2次測評不同科室系統醫生得分比較(，分)

3 討論

近年來，廣大患者對醫生的要求不僅停留在治愈疾病層面，而且還提出了更多的人文關懷需求，即醫學模式由生物醫學模式轉變為生物心理社會醫學模式[11]。要實現“以患者為中心”的醫療服務理念，就需要構建積極、和諧的醫患關系，醫患溝通無疑是最為重要的途徑之一。

在前期的研究中筆者發現，北京市三甲醫院門診醫生臨床溝通技能水平不容樂觀，即使是專家，其醫患溝通技能同國際水平比較也存在一定差距，迫切需要大幅度提高[2]。為了提升醫務人員的溝通能力，近年來各醫院開展了許多培訓，其方式以講座為主，但授課人員無固定來源，內容也無統一規劃，基本沿襲學校醫德教育模式。在實踐中，這種培訓效果有限，其主要原因是：(1)教學內容由培訓者自主安排，隨意性大；(2)培訓者水平參差不齊，無法保證培訓效果；(3)本單位人員自行培訓效果不佳，不易發揮較高的教學水平[12]。

參與本研究的教學人員均來自北京市醫院管理局組織的人文醫學執業技能巡講團，巡講教師均通過人文醫學執業技能師資班培訓，并進行定期人文醫學學習和研討，保證了其教學質量；教學框架固定，培訓成體系；教學人員的安排采用異地教學模式，即不安排教學人員在本院教學；教學方式多樣，包括角色扮演、身邊案例等方式。

通過兩次測評數據比較，筆者發現經過系列教學，門診醫生在各個維度和總體得分方面均有增長，提示其溝通能力獲得了明顯提高，教學成果顯著。不同性別醫生比較，培訓后男性、女性醫生均提高了溝通能力，不存在性別差異，與培訓前的結果不同[2,13-14]。

按照不同門診類別分類，專家培訓后除信息給予維度得分無明顯增長外，其他維度得分和總分均有明顯提高；普通醫生溝通能力在各維度和總分均較培訓前明顯提高，且與專家得分差距已不再明顯。這說明通過系統培訓，年輕的普通醫生可以彌補其社會經驗和閱歷的不足，迅速提高其溝通能力。

按照不同科室系統分類，培訓后內、外科醫生在溝通能力各維度得分及總分均有明顯增長，培訓前外科醫生在準備階段和信息收集維度得分低于內科醫生的劣勢也得以糾正[2]。這體現了培訓對外科醫生的效果更為顯著。

在既往的研究中，我國門診醫生與美國通科醫生的溝通能力差距顯著[2]。通過系統培訓，專家在SEGUE量表總體得分上已經與美國同行無明顯差異。

由于調查人員不足及經驗欠缺，本研究尚存在不足之處：(1)各家醫院被測評的醫生數量有限，其結果不能完全代表該醫院醫生溝通能力的真實水平；(2)僅抽取4家三甲醫院進行測評，其結果不能完全代表北京市所有三甲醫院門診醫生的溝通能力。筆者將在今后的研究工作中進一步改進。

綜上所述，北京市部分三甲醫院通過系統培訓，其門診醫生醫患溝通能力得到了顯著的提高，專家溝通能力與美國全科醫生已無明顯差距。這種建立人文醫學執業技能巡講團進行系統培訓的模式可以明顯提高醫務人員的溝通能力，快速縮短與發達國家醫務人員溝通水平的差距。