我國遠程診斷體系構建研究

顧海 吳迪 徐彪 王阿妮

南京大學衛生政策與管理研究中心，南京，210093

隨著生活水平的提高，人們的健康意識增強，對醫療服務提出了更高的要求。但我國幅員遼闊，各地醫療資源發展不均衡，技術好、設備全的醫療機構主要集中在大城市，偏遠地區的醫療條件比較落后[1]。偏遠地區的患者如果想要獲得大城市的優質醫療資源，需要花費更多的費用，增加更多經濟負擔[2]。醫療技術和通信技術的不斷進步，遠程診斷服務的發展，為解決上述問題提供了可能[1]。本文旨在分析我國遠程診斷體系建設現狀和問題的基礎上，重塑我國遠程診斷體系，明確體系主體，突出遠程診斷管理中心的管理協調職能，完善體系運行機制，以期促進遠程診斷服務的發展，實現提高醫療服務水平的目的。

1 遠程診斷體系建設現狀及存在的問題

1.1 遠程診斷體系建設現狀

遠程診斷是指借助遠程通信技術，為異地對象提供醫療診斷服務[3]。根據診斷的互動方式，遠程診斷可分為非實時遠程診斷和實時遠程診斷。非實時遠程診斷中，上下級醫療機構在診斷過程中不存在實時交流，下級醫療機構將患者資料上傳至遠程診斷平臺，由上級醫療機構給出診斷意見，再將結果發送給下級醫療機構。實時遠程診斷即遠程會診，是指上下級醫療機構在約定時間就患者病情展開討論，最終給出意見一致的診斷結果。

根據診斷的具體項目，遠程診斷可分為遠程影像診斷和遠程病理診斷。①遠程影像診斷是將患病部位影像、超聲影像、核醫學影像、心電圖、肌電圖、腦電圖等影像通過衛星、互聯網或移動網絡等介質經遠程診斷平臺進行遠程傳輸，醫生出具診斷意見后，將結果再發送給申請診斷方[4-5]。江蘇、江西和海南等地已開展遠程影像診斷，效果良好。例如，江西省宜春市袁州區開展遠程醫學影像診斷后，該區24家鄉鎮衛生院放射科的月均就診量從50多例上升至150多例，影像診斷準確率由60%上升至90%[4]。②遠程病理診斷利用電子圖像技術掃描原始病理切片，然后轉化數字切片，通過信息通訊網絡經遠程診斷平臺傳輸給其他地方的病理醫生，由其他醫療機構的醫生給出病理診斷意見[6]。在遠程診斷服務中，遠程病理服務是發展最為迅速的。例如，在海南省數字病理遠程診斷與質控平臺上，數字切片掃描系統能夠將掃描的傳統的玻璃切片進行組合，生成全視野的、清晰的數字切片，醫療專家可通過遠程診斷平臺查看到數字切片，一般24小時內患者就可以獲得診斷報告。此外，第三方機構也在積極探索提高數字切片清晰度的新技術。帝麥克斯公司自主研發的“遠程病理會診系統”掃描的病理切片，可以獲得高達20.2億像素的高清圖片，點擊圖片還可以看到精確的局部細節，目前該系統已經投入臨床運用。

1.2 遠程診斷體系建設存在的問題

1.2.1 遠程診斷體系中主體關系不明確、責任界限模糊，缺少有力的管理方。目前的遠程診斷體系主要由各地實力較強的醫療機構牽頭建設，但實際上遠程診斷涉及到患者和各級醫療機構等多個主體，主體之間有各種關系[7]。牽頭的醫療機構在提供遠程診斷服務的同時，不僅需要管理各個主體，還需要對遠程診斷平臺及系統進行維護。這些工作超出了醫療機構的能力范圍，導致各主體在體系內所承擔的角色、分工不夠清晰，業務協作能力較弱。

1.2.2 遠程診斷體系中各醫療機構的技術設備水平層次不齊，運行過程中信息互聯互通性較差[8]。目前各醫院遠程診斷系統建設水平參差不齊，我國基層醫療機構的硬件和軟件條件普遍較弱，檢查設備較為一般，醫護人員水平有限，病理切片和醫療影像的原始質量無法保證，經過網絡傳輸后，專家所能看到的圖像質量較差，影響遠程診斷的準確性[4]。同時，機構之間信息系統沒有實現有效對接，導致醫療信息無法互聯互通，阻礙遠程診斷的順利實施[9]。

1.2.3 遠程診斷體系的服務鏈不完善，缺少診斷后的跟蹤隨訪。如果患者在治療后能獲得醫生的后續指導，康復效果可以大大提高[10]。目前醫療服務的關注點大多局限于治療，忽略了康復的重要性。尤其是對于遠距離患者，診斷專家由于工作繁忙，在提供了遠程診斷服務后，容易忽略患者的后期隨訪，使得患者的治療過程缺乏連續性。

2 遠程診斷體系的主體及運行機制

基于遠程診斷的現狀和存在的問題，研究遠程診斷體系中的主體及其角色，構建更為健全的遠程診斷體系運行機制。

2.1 遠程診斷體系主體

遠程診斷包括患者、下級醫療機構、遠程診斷管理中心和上級醫療機構4個核心主體[8]，如圖1所示。患者是遠程診斷服務的受眾，遠程診斷服務的目的是要讓患者康復，所有服務措施都要圍繞患者而展開。并且，在遠程診斷服務中，只有在征得患者同意的前提下，醫療機構才可以在遠程診斷平臺上上傳患者的資料，或者根據遠程診斷的指導意見對患者進行治療。借助遠程診斷服務，一方面，使優質醫療資源能夠借助信息通訊技術下沉到基層，惠及更多的基層，尤其是偏遠地區的患者；另一方面，為患者節省看病成本，減輕患者的看病負擔。

下級醫療機構是遠程診斷服務的申請方，通過遠程診斷平臺的申請端進行操作。下級醫療機構通常指基層醫療機構，是患者信息獲取的起點，患者的基本信息、檢查信息和病情信息獲取得是否詳細和準確，影響上級醫療機構專家的判斷。①下級醫療機構在采集患者信息時，檢查設備要及時更新、操作要嚴格合理、拍攝部位要準確、出具的紙質報告或膠片要清晰[11]。②在將患者信息上傳至遠程診斷平臺時，要符合數據上傳標準，上傳的資料要完整詳細，不能出現錯誤、亂碼或丟失的情況[12]。

圖1 遠程診斷體系主體及運行機制

遠程診斷管理中心是遠程診斷服務的管理方，通過遠程診斷平臺上的管理端進行操作[13]。遠程診斷管理中心主要負責落實具體的遠程診斷任務，在遠程診斷的過程中對診斷雙方的行為進行約束和監督，對診斷過程中的信息進行上傳下達。①遠程診斷管理中心有了解醫療和信息技術方面的工作人員，負責對相關醫療信息的準確性進行審核，以及數據質量的把控。②遠程診斷管理中心擁有大型數據庫，該數據庫可以存儲遠程診斷中生成的數據信息，例如基礎信息數據和業務數據，形成一套完整詳細的遠程診斷患者的資料和檔案，以便后續隨訪和調閱。

上級醫療機構是遠程診斷服務的診斷方，通過遠程診斷平臺上的專家端進行操作。上級醫療機構通常指二、三級醫療機構，它們可以通過通用信息接口與遠程診斷管理中心、基層醫療機構之間實現醫療信息的共享與互聯互通[14]，使專家能夠為遠距離的患者提供服務。專家診斷是遠程診斷服務中的核心部分，診斷結果以及治療方案是否正確，影響患者的病情發展。如果只把患者的資料發給一位專家進行診斷，因為沒有當面了解患者的情況，容易出現錯診或誤診的情況。因此，不論是非實時遠程診斷還是實時遠程診斷，參與診斷的專家不應少于兩位，如果兩位專家的診斷意見一致，則可以返回給患者的主管醫生；若兩位專家的診斷意見不一致，應要求第三位專家進行診斷，以確保診斷的準確性。

2.2 遠程診斷體系運行機制

目前遠程診斷分為非實時遠程診斷和實時遠程診斷兩種模式。在非實時遠程診斷模式中，患者先到下級醫療機構就診。下級醫療機構在接診后，根據患者自述和觸診的情況，開具相關檢查申請，獲得患者患病部位的影像資料。接診醫生根據患者的影片圖像，初步給出診斷意見，判斷本醫療機構是否有能力提供相關治療。如果沒有相關的醫療技術，則在征得患者同意后，由患者的主管醫生填寫遠程診斷申請，并掃描患者影像資料，患者的主管醫生需要對相關資料簽字負責，然后將申請和影像資料上傳到遠程診斷平臺上[13,15]。遠程診斷管理中心對下級醫療機構上傳的患者資料進行質控，如果質控不合格，出現影像資料不清晰、申請填寫不規范不全面等情況，則返回下級醫療機構的遠程診斷請求，要求下級醫療機構重新對患者進行準確的影像檢查，填寫完整的申請資料，直至達到遠程診斷的資料要求；如果質控合格，遠程診斷管理中心根據申請表中填寫的擬診斷科室，將患者相關資料通過遠程診斷平臺傳輸給上級醫療機構相關科室的專家。相關專家根據患者影像資料和下級醫療機構的初步診斷意見給出診斷結果，并出具相應的診斷報告，上級醫療機構的醫療專家需要簽字負責[16]。診斷報告上傳至遠程診斷平臺后，遠程診斷管理中心對診斷報告進行審核，如果報告不符合標準，出現撰寫不規范、不清晰、不準確等情況，則將診斷報告返回給專家，要求專家重新閱片、診斷和出具報告，直至符合報告標準；如果報告合格，則遠程診斷管理中心將報告傳輸給下級醫療機構，下級醫療機構在接收到診斷報告后，應參考診斷意見對患者進行治療[17-18]。

在實時遠程診斷模式中，下級醫療機構提交申請和接到診斷報告后對患者進行治療的流程與非實時遠程診斷一樣。不同的是，實時遠程診斷實際上就是遠程會診，因此在確定遠程診斷時間的階段，遠程診斷管理中心要和患者、上下級醫療機構協商出一個四方都可以參與的會診時間。在正式診斷階段，四方主體通過遠程診斷平臺進行音視頻交流。通過在線觀察和詢問，上級醫療機構的專家能夠看到患者的具體情況，與患者交流，獲得更加準確詳細的信息[15]；同時，專家還能夠和患者的主管醫生就病情進行討論，確定更適合患者的治療方案[19]。另外，在會診過程中，遠程診斷管理中心要做詳細的會診記錄并存檔，確保會診過程的順利、會診信息的準確。

不論是非實時遠程診斷還是實時遠程診斷，在結束后遠程診斷管理中心都要對接受遠程診斷的患者進行定期隨訪，確定患者是否在遠程診斷后有所好轉。如果患者的病情沒有好轉或者持續惡化，遠程診斷管理中心可以建議患者主管醫生再次申請遠程診斷。

3 遠程診斷體系建設發展建議

3.1 及時更新和維護檢查設備，確保患者數據收集

患者的基本信息和影像資料是遠程診斷的基礎，如果信息存在偏差，將會影響診斷專家的判斷，出現誤診或錯診的情況。申請遠程診斷的大多是基層醫療機構，但是目前基層的檢查儀器設備一般不夠完備，不能滿足遠程診斷對數據準確性的要求，這已成為基層醫療機構申請遠程診斷的主要障礙。

因此，要加強對基層醫療機構的軟硬件投入力度。①國家應為基層醫療機構配備基礎的、符合標準的檢查設備，保證基層患者不用到大醫院就可以進行一些常規的檢查檢測。②對基層醫務工作者進行培訓，幫助他們正確規范地使用設備并對設備進行日常維護和基礎檢修。③派專業技術人員定期到基層醫療機構對檢查設備進行檢修，延長醫療檢查設備的使用壽命，使基層醫療機構能夠高效利用檢查設備。

3.2 加強醫院之間的合作意識，促進醫療信息互通共享

目前醫院之間利益和信息壁壘明顯，患者在其他醫療機構檢查獲得的影像和診斷結果一般不被認可，需要重新進行檢查。因此，衛生行政部門要引導各級醫療機構樹立合作共贏的意識，推動醫療機構之間信息互認共享。①醫院之間可以建立醫聯體，使患者的信息在醫聯體之間互認共享，患者不用往返于大醫院就可以獲得專家的診斷，實現優質醫療資源下沉。②由衛生行政部門主導建立居民電子健康檔案，根據一定的數據標準，將居民的基本信息和醫療信息匯入居民健康檔案。當患者到醫療機構就醫時，醫生能夠通過電子健康檔案了解患者過往就診情況。對于已經做過的檢查，可以避免重復；對于沒有做過的檢查，醫生再開具檢查單，并將檢查結果上傳到健康檔案中，完善檔案的信息，方便患者后續使用。

3.3 制定合理的激勵機制，提高醫生參與遠程診斷的積極性

大多數醫生參與遠程診斷都是無償行為，并沒有較好的激勵機制，因此醫生尤其是大醫院的權威專家參與遠程診斷的意愿并不強烈。衛生行政部門和醫療機構需要制定激勵措施，吸引更多的醫生參與遠程診斷服務。①物質激勵。應盡快制定詳細的遠程診斷補助標準，劃分不同級別的診斷服務價格，調動醫生參與遠程診斷的積極性。在進行遠程診斷后，對于隨訪過程中患者反映康復情況較好的醫生，應給予一定的物質獎勵。②精神激勵。對于參加遠程診斷次數多、患者反映好的醫生，應給予一定的宣傳和表彰，提高醫生的知名度，并為其他醫務工作者樹立典范。

3.4 采用先進的隱私保護措施，維護數據庫安全

很多患者不愿意接受遠程診斷的主要原因是害怕自己的隱私信息泄露，造成不必要的麻煩。遠程診斷平臺在建設的過程中，應十分重視數據庫安全建設，保障數據傳輸的安全性。①提高數據庫安全等級。醫療信息是患者最隱私的信息，因此應采取多種保護措施，為遠程診斷平臺數據庫建設安全保障系統。應聘請專業的技術人員，定期對數據庫和傳輸路徑進行檢查，發現漏洞及時彌補，安全防護版本及時更新升級。同時，對于用戶登錄要嚴格把控，禁止使用公共電腦或在其他不安全的網絡環境中登錄遠程診斷平臺或進入數據庫。②對工作人員進行安全教育。能夠登錄遠程診斷平臺的醫務工作者和遠程診斷管理中心的工作人員都有可能接觸到數據庫中的患者醫療信息，因此應該簽訂保密協議，并定期開展安全教育活動，使他們自覺樹立保密意識，規范自身的行為。