按病種付費制度下武漢市某醫院單病種成本效益分析

劉艷 張麗華 王虎 蔡林

武漢大學中南醫院，武漢，430000

近年來，醫療費用的過度上漲大大增加了患者的就醫成本，如何切實減輕病人就醫負擔，已成為我國醫改的重要課題。2017年，國務院出臺了醫保支付方式改革的指導意見，重點推行按病種付費。湖北省多部門也于2017年年底聯合印發《關于在漢委屬醫院等17家公立醫院按病種收付費有關問題的通知》，列出101個收費病種目錄及費用標準，其中包括甲狀腺腫瘤并行雙側甲狀腺全切術的收費標準。本文以武漢市某醫院甲狀腺腫瘤并行雙側甲狀腺全切術為例，對該病種費用結構、影響因素、成本計算、損益分析等進行研究，提出相應建議，以保障新的付費制度能更加有效的實施。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集武漢市某三甲醫院甲狀腺乳腺外科(以下簡稱為甲乳外科)病案首頁，系統獲取2016-2018年所有出院主診斷為“甲狀腺腫瘤(ICD-10為C73.X00)”、主手術操作為“雙側甲狀腺全部切除術(手術編碼為06.4x00)”的患者費用、年齡、職業等信息。共收集1164例，為保證數據穩定可靠、減少異常極端值，剔除費用過高或過低樣本[1]。

1.2 研究方法

比較主診斷為“甲狀腺腫瘤”、主手術操作為“雙側甲狀腺全部切除術”的病種實際成本與物價局標準之間的差異，分析病種的損益情況。

1.3 統計學方法

應用SPSS22.0、EXCEL對數據進行描述性統計，以測算甲狀腺腫瘤的費用構成，采用多元回歸分析法分析影響患者費用的關鍵性因素。

2 結果

2.1 病種次均費用構成情況及變化趨勢

本研究病種的次均費用主要包含材料費、手術費、藥費、檢查費、化驗費、治療費、床位空調費和護理費。其中材料費、手術費和藥費分別占病種總費用的32%、28%、20%，其他費用占病種總費用的20%。

對2016-2018年武漢市某醫院甲乳外科該病種次均費用進行比較，2017年和2018年患者費用較穩定(波動在10%以內)，2016年增長約29%，波動較大，其中藥費下降約7%。見表1。

2.2 影響病種次均費用的多因素分析

將職業、住院天數、年齡、患者類型、材料費、手術費、藥費、治療費、檢查費納入回歸分析。對病種次均費用影響最大的是材料費、手術費、藥費、治療費、檢查費及住院天數(均P<0.01)，患者的職業、年齡及類型對病種次均費用無顯著性影響(均P>0.01)。見表2。

病種次均費用類別中，患者檢查費、藥費和材料費的變異程度較大(見圖1)。根據患者病案首頁信息，不同患者所使用的藥品、材料和檢查項目的差異較大，主要是進口藥品和高值耗材。不同患者之間這些項目的差額與主治醫生醫療習慣有關[2]。

圖1 2016-2018年武漢市某醫院甲狀腺腫瘤并行雙側甲狀腺全切術次均費用變異系數

2.3 不同平均住院日的單病種次均費用比較

將1164例樣本根據住院天數的不同分為0-5天、6-8天、9-10天及>10天四組，進行費用的比較。其中住院天數為6-8天的患者例數最多。患者住院時間越長，住院費用越多(表3)。

2.4 病種次均成本計算結果

運用直接歸集、收支配比及間接分攤三種方法計算病種次均成本。藥品和材料成本采用直接歸集法，在執行藥品零加成的背景下，病種藥品成本=病種藥品收入，病種材料成本=病種材料費用÷(1+材料購銷差異率)。病種手術成本和醫技檢查成本按照收支配比法進行分攤，即病種分攤手術/醫技檢查總成本=單病種手術/醫技檢查收入÷手術/醫技檢查總收入×手術室/醫技檢查科室總成本。病種其他成本如固定資產折舊、人力成本等按照床日占比間接分攤成本[3]，即病種分攤固定資產折舊/人力成本=單病種住院床日數÷甲乳外科所有病種總住院床日數×甲乳外科總固定資產折舊/人力成本。在測算各單項成本之后，可通過匯總所有單項成本得到病種的次均成本(表4-表5)。

表1 2016-2018年武漢市某醫院甲狀腺腫瘤并行雙側甲狀腺全切術次均費用變化趨勢

表2 病種次均費用影響因素的回歸分析

從病種成本結構來看，武漢市某醫院該病種次均成本從2016年開始連續三年增加，除藥品成本穩中有降，醫技檢查成本略有波動，人力、材料、手術等成本上升，次均成本也隨之增加(表4)。

病種成本與湖北省物價局(2017年)按病種收付費標準中，主診斷為“甲狀腺腫瘤”、主手術操作為“雙側甲狀腺全部切除術”的三級醫院費用17500元的定價比較2018年，該病種費用遠超過此付費標準，按物價定額支付損益率為-23.89%。見表5。

3 討論

3.1 住院天數影響病種的次均費用

結果表明，患者住院時間越長，病種次均費用上漲，如住院時間>10天的患者，病種次均費用比5天內出院患者高出近30%。究其原因，住院時間長的患者，其病情往往更復雜，各項術前檢查較多，等待時間長，手術的難度較高，術后恢復期較長，故費用較高。因此，合理控制患者住院天數將有助于降低病種次均費用。醫院控制患者住院天數可從規范病種的臨床路徑入手[4]。一方面可以控制病種成本，使費用更加合理；另一方面，可進一步規范醫院的診療行為，加強醫療安全性，提高醫療效率。應強化醫務工作人員對路徑管理的意識，制定病種治療的流程，實施路徑的每一個節點，控制不合理的費用增長。

表3 甲狀腺腫瘤并行雙側甲狀腺全切術患者在不同住院天數下的次均費用比較

表4 2016-2018年武漢市某醫院甲狀腺腫瘤并行雙側甲狀腺全切術患者病種次均成本

表5 2016-2018年武漢市某醫院甲狀腺腫瘤并行雙側甲狀腺全切術病種結余情況

3.2 材料費偏高導致病種次均費用較高

材料費也影響了病種次均費用，該病種術中所需的特殊縫線、神經監護氣管插管、組織膠水、可溶可吸收性止血線等材料價格較高，導致了該病種總費用較高[5]。同時，選擇進口藥品材料(如日本進口的七氟烷)及高護理級別的患者大量增加，造成患者材料費用顯著提升。隨著我國經濟水平的不斷提升，人們對高端醫療服務的需求也越來越多。近年來，越來越多的患者有能力享受高端的、特需的診療服務，使用高檔的進口耗材，因此政府物價部門應滿足這些患者自費獲取差別醫療服務的要求[6]，但這部分差異化服務不應計入按病種付費的結算中。

3.3 現行績效考核體系不利于單病種付費制度

結果表明，該病種次均成本高于湖北省物價局頒布施行的病種支付標準，從經濟效益角度來看，醫院此病種呈虧損狀態。單病種付費模式改變了醫院傳統的經營模式，當實際費用高于收費標準時，患者只按收費標準付費。而當實際費用低于收費標準時，患者據實付費。單病種付費需要醫院所有醫務人員的積極配合，醫院應改變工資獎金單純與收入掛鉤的考核體系，建立以工作量和工作質量為重點的科學的指標考核體系，對規范實施臨床路徑的科室或醫生給予獎勵，提升醫務人員控制成本的意識，充分調動醫務人員的積極性，扭轉病種虧損。醫院還應定期對臨床科室進行相應的培訓，及時了解單病種付費的相關政策。