基于互聯網的營養支持小組對胃癌化療病人營養狀態的干預效果研究

李林娟，汪秀云，牟倩倩，李俊英

國際癌癥研究中心2018年數據顯示：全球新發胃癌約為100萬例，約78.3萬死亡病例，使其成為第五大最常被診斷出的癌癥，也是導致癌癥死亡的第三大原因，約41%集中在中國［1］。胃癌病人往往食而無味，難以進食，加上腫瘤細胞高代謝、機體消耗增加等因素使營養不良高發，而化療在殺滅癌細胞的同時也會對正常組織細胞產生一定的毒性作用，引發一系列胃腸道反應，進一步加重營養不良狀況［2-4］。營養不良影響機體正常功能，降低機體對化療藥物的敏感性與耐受性，甚至增加化療的不良反應，影響化療效果，嚴重者還會增加病人的死亡風險，營養不良是腫瘤病人的獨立預后因素［5］。科室為改善胃癌化療病人的營養狀態，成立了基于互聯網的多學科營養支持小組（nutrition support team，NST），探討其營養治療對胃癌化療病人營養狀態的營養干預效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準 ①年齡≥18歲；②經組織病理學檢查確診為胃癌并且手術；③預計化療周期≥4個周期；④預期生存期不低于3個月；⑤KPS功能狀態評分≥60分；⑥病人病情穩定，無溝通障礙。

1.1.2排除標準 ①病情危重者；②合并精神疾病者；③依從性差者；④嚴重營養不良者；⑤伴有嚴重腦、肺、心等臟器疾病者；⑥合并肝硬化、慢性肝炎/腎炎、腎功能不全等疾病者。

1.1.3研究對象 選取在2014年9月至2016年4月四川大學華西醫院收治的132例胃癌術后化療病人作為研究對象。根據入院先后順序以科室成立NST時間（2015年7月）為界限分為兩組：對照組（2014年9月至2015年6月）60例，NST組（2015年7月至2016年4月）72例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。兩組病人的一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2方法科室自成立NST，對照組（成立NST前病人）實施常規營養治療，NST組（成立NST后入組病人）實施基于互聯網的多學科營養支持治療。

1.2.1常規營養治療 具體包括：入院常規飲食宣教；主管醫生向病人介紹化療方案及可能的不良反應；責任護士向病人詳細說明化療可能引起的惡心、嘔吐等不良反應，住院期間均常規飲食指導；必要時遵醫囑使用胃腸外營養；出院前做好相關飲食營養指導等。

1.2.2基于互聯網的多學科營養支持治療 具體措施如下：（1）組建多學科NST。由腫瘤醫師、護士、營養師、康復師、藥師、心理治療師組成多學科營養支持治療小組。（2）NST緊密合作保障舉措。我們將營養風險篩查工具2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）和病人主觀整體評估（patient-generated subjective global assmssment，PG-SGA）問卷嵌入HIS系統，主管護士初篩NRS 2002≥3分的病人，NST護士進一步行PG-SGA評估，對于結果示營養狀態B級或C級病人，HIS系統自動生成“請營養科會診”醫囑，形成標準化三級營養診斷流程。（3）剖析病人營養不良原因。團隊根據評估結果整理分析資料，討論、分析病人營養不良的主要原因。（4）根據原因制定并實施對策。團隊綜合評估病人病情、影像資料、治療、不良反應、經濟等因素，制定“精準進食”方案，即化療前腫瘤中西醫結合的醫生實施耳穴壓豆方案；化療期間遵醫囑服用阿瑞匹坦，可強效止吐120 h，但由于部分病人不愿意長期服用藥物刺激食欲，所以我們循證文獻［6-7］，尋找非藥物刺激食欲的一系列方法，通過預實驗篩選出最佳方案構成科室特色的“五覺療法”，即護士餐前1 h指導病人飲用檸檬水，就餐時盡量選擇亮色（紅黃藍）餐具，化療時鼻前外貼檸檬皮，治療間隙聯合心理治療師實施音樂療法，每周二及周四下午開展癌性厭食的團體治療，通過刺激眼、耳、口、鼻、心“五覺”充分調動病人食欲；必要時選擇營養師推薦的全營養素餐作為加餐選擇；之后護士根據病人身體狀況指導活動或引領練習八段錦操，不能下床鍛煉的病人，康復師協助阻抗運動，促進食物的胃腸消化、吸收。針對出院病人，建立基于互聯網的H2H（Hospital to Home）營養管理模式，建立醫—護—營養—病人微信群，醫生在線實時監控，適時疑難解答，微信問卷星全面追蹤病人營養情況。運營“天府臨床營養”微信公眾號定期推送新穎、有趣的營養科普知識。

表1 兩組胃癌術后化療實施營養干預病人的一般資料比較

1.3觀察指標（1）營養支持治療前（化療前）、營養支持治療后（化療第3周期入院24 h內）分別運用PG-SGA評估病人的營養狀態，量表由體質量丟失、疾病狀態、代謝應激、體格檢查幾部分組成，結果分為3級：A級為營養狀況良好，B級為輕中度或可疑營養不良，C級為嚴重營養不良。（2）營養支持治療前后分別運用癌癥病人生存質量評價量表EORTC QLQ-C30評估病人的生存質量，量表中的功能條目評分越高說明相對應功能越好，癥狀條目評分越高說明癥狀越嚴重，總評分越高說明生存質量越高。（3）運用HIS系統收集兩組病人營養支持治療前（化療前）及營養支持治療后（化療第3周期入院24h內）的血清白蛋白、血清前白蛋白。

1.4統計學方法研究數據處理運用SPSS 20.0軟件，計數資料以例（%）表示，一般數據比較進行χ2檢驗，等級資料比較進行秩和檢驗，計量資料符合正態分布以±s表示，數據比較進行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1機體營養狀態兩組病人營養干預前的PGSGA分級對比差異無統計學意義（P＞0.05）；營養干預后，NST組的PG-SGA分級與營養干預前相比明顯改善，且NST組營養干預后的PG-SGA分級明顯優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃癌術后化療實施營養干預病人PG-SGA分級比較/例（%）

2.2血清白蛋白、前白蛋白兩組病人營養干預前的血清白蛋白及血清前白蛋白水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組營養干預后的血清白蛋白、前白蛋白水平均有所提升，并且NST組營養干預后的血清白蛋白、前白蛋白水平均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胃癌術后化療病人營養干預前后的血清白蛋白及血清前白蛋白水平比較/±s

表3 兩組胃癌術后化療病人營養干預前后的血清白蛋白及血清前白蛋白水平比較/±s

注：NST組為基于互聯網的多學科營養支持小組

組別對照組NST組t值P值例數60 72血清白蛋白/（g/L）營養干預前24.85±14.57 25.26±13.52 0.167 0.351營養干預后26.04±12.28 32.20±10.46 3.112 0.021血清前白蛋白/（mg/L）營養干預前98.64±11.85 98.33±12.67 0.144 0.125營養干預后122.35±55.28 196.42±57.43 7.505 0.000

2.3生存質量兩組病人營養干預前的QLQ-C30評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；NST組營養干預后的軀體功能、社會功能、情緒功能、認知功能、角色功能評分均顯著高于對照組，食欲下降、失眠、疼痛、惡心嘔吐評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；NST組營養干預后的QLQ-C30總評分較營養干預前明顯提高，且高于對照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

癌癥病人尤其是接受化療的癌癥病人是營養不良的高發人群，由于營養不良會造成生理機能低下，加速病情進展，甚至還會增加病人的死亡風險，所以臨床對于這類病人的營養狀況應當引起高度重視。早發現、早診斷和早治療胃癌化療病人的營養不良，同時采取有效的營養支持營養干預措施來減輕營養不良對病人造成的不利影響已成為了腫瘤領域的一大熱點課題。

本研究為改善癌癥化療病人的營養狀況成立了NST，NST成立后，所有小組成員均要接受專業的營養知識學習及相關護理操作培訓，以確保個性化營養支持護理工作的順利開展［8］。白蛋白、前白蛋白是臨床用于評價機體營養狀態的主要血清生化學指標，血清白蛋白水平是臨床判斷機體營養不良的可靠指標，同時該指標也可作為預測患病率和病死率的一種有效工具［9］。由于白蛋白的半衰期較長，白蛋白水平對蛋白貯存情況的反映較為緩慢，對于機體營養狀態的反應缺乏及時性。前白蛋白的半衰期較短，其對機體營養狀態變化的反應靈敏，所以臨床可通過動態監測血清前白蛋白水平來判定機體的營養狀態變化［10］。本次研究結果顯示，兩組病人營養干預前的血清白蛋白及前白蛋白的水平均較低，表明胃癌化療病人的營養狀況普遍不佳。NST組營養干預后的血清白蛋白及前白蛋白水平明顯提高，且顯著高于對照組，并且NST組營養干預后的PG-SGA分級明顯改善且顯著優于對照組（P＜0.05）。這一結果與國內相關文獻報道結論相符［11］，說明通過基于互聯網的NST對胃癌化療病人實施營養治療，能夠有效提高病人的血清白蛋白及前白蛋白水平，改善機體的營養狀態。這是因為NST根據每例病人具體的營養狀況，有針對性地設計了科學、合理的營養支持方案，如飲食建議、膳食配方、營養制劑使用等。雖然病人在化療期間由于化療藥物的毒副作用會出現惡心嘔吐、乏力、食欲降低等癥狀而使病人在化療過程中的營養狀況無明顯改善，但是隨著NST的持續性營養支持干預，讓病人對機體營養狀況的認識達到了一個新的高度，再加上各項營養支持措施的積極落實，有效提高了病人對營養支持護理工作的依從性，所以病人化療后的營養狀況出現了明顯改善［12］。

表4 兩組胃癌術后化療病人營養干預前后的QLQ-C30評分比較/（分，±s）

表4 兩組胃癌術后化療病人營養干預前后的QLQ-C30評分比較/（分，±s）

注：NST組為基于互聯網的多學科營養支持小組；QLQ-C30為生存質量評價量表EORTC QLQ-C30

條目軀體功能社會功能情緒功能認知功能角色功能腹瀉便秘食欲下降失眠氣促疼痛惡心、嘔吐疲乏總評分NST組（n=72）營養干預前70.44±6.49 49.50±10.44 71.32±5.85 64.24±7.22 63.27±7.86 10.35±1.44 13.11±5.67 22.68±3.98 27.26±6.36 10.57±1.68 25.50±4.33 10.46±1.69 25.57±5.36 55.83±9.14營養干預后70.34±8.26 56.32±12.73 70.78±7.36 68.25±8.25 62.49±10.68 10.43±1.58 11.32±2.31 19.08±9.23 18.74±10.63 12.23±5.58 22.26±7.65 12.58±4.82 34.47±20.35 67.12±14.46 t值0.108 8.965 0.405 6.514 1.201 0.325 1.203 8.147 10.854 3.625 4.547 3.965 6.325 12.605 P值0.625 0.000 0.117 0.000 0.065 0.664 0.560 0.000 0.000 0.024 0.001 0.014 0.000 0.000對照組（n=60）營養干預前71.65±5.67 48.88±11.35 70.98±5.88 64.00±8.14 64.01±7.65 10.27±1.54 13.06±5.87 23.01±4.05 26.85±5.87 10.60±1.87 26.14±5.32 11.05±1.65 24.98±6.01 56.01±10.14營養干預后61.76±15.47 47.47±15.35 62.72±8.45 58.84±12.16 60.62±10.59 10.55±2.14 11.52±3.16 25.65±9.77 26.05±6.57 12.09±5.17 25.11±7.58 19.01±8.65 35.24±18.24 54.58±14.92 t值5.326 0.958 6.325 4.958 6.926 1.062 1.105 1.014 0.625 4.215 0.625 9.625 7.062 1.032 P值0.000 0.147 0.000 0.002 0.000 0.732 0.058 0.074 0.184 0.015 0.159 0.000 0.000 0.066營養干預前t值0.326 1.062 0.254 0.114 0.254 0.628 1.051 0.181 0.065 0.024 0.154 0.332 0.471 0.847 P值0.625 0.075 0.625 0.966 0.841 0.114 0.078 0.236 1.663 1.774 0.960 0.095 0.065 0.121營養干預后t值12.114 6.758 7.062 9.247 4.905 0.325 1.336 10.825 9.954 1.114 6.955 7.623 1.032 11.625 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.014 0.184 0.075 0.000 0.000 0.074 0.000 0.000 0.336 0.000

生存質量反映的是病人對生理、心理、社會、精神等方面的滿意程度及主觀感受，臨床在評價腫瘤治療效果時為使評價結果更為準確、全面，常常會引入生存質量這一主觀評價指標［13-14］。本次研究結果顯示，NST組營養干預后各維度功能分均顯著高于對照組，食欲下降、失眠、疼痛、惡心嘔吐評分均顯著低于對照組，QLQ-C30總評分也顯著高于對照組（P＜0.05）。這一結果與國內相關文獻報道相符［15］，說明NST對胃癌化療病人實施個性化營養支持護理后，有效改善了病人的生存質量，這是因為個性化的營養支持護理有效改善了機體的營養狀況，而機體營養狀況的改善又能夠使病人各方面機能得到改善，所以病人的生理、心理等方面狀況也會隨之改善，這也提示胃癌化療病人的機體營養狀況與生存質量之間有著密切相關性。

綜上所述，基于互聯網的NST對胃癌術后首次輔助化療病人實施個性化營養支持與治療，能夠有效改善病人的機體營養狀態，提高病人的生存質量，具有重要的臨床應用價值，值得推廣。