癥狀側經椎間孔腰椎間融合術聯合對側減壓術治療腰椎管狹窄癥并腰椎不穩近期療效觀察

汪小軍，秦入結，任春朋，邱良，孟非凡

隨著老齡化社會的到來以及現代生活與工作方式的改變，退變性腰椎管狹窄癥病人越來越多，大多發生于中老年，有相關研究表明，腰椎管狹窄癥是65歲以上群體脊柱手術最常見的病因［1］。而腰椎管狹窄合并節段不穩定者（含腰椎滑脫）不在少數，這類病人往往保守治療無效，且癥狀進行性加重，行椎管減壓、椎間融合及內固定手術治療已達成共識［2］。目前常用的手術治療方法包括后路腰椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）及經椎間孔腰椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。傳統PLIF術一直是治療該病的金標準，但對脊柱后方結構破壞較大，增加脊柱失穩因素，易致術后神經損傷等相關并發癥。由于腰椎管狹窄自然病史的隱襲性，臨床常見腰椎雙側神經根管狹窄僅表現為一側癥狀，常規單側行TLIF術后病人出現對側神經根癥狀［3］，而應用雙側椎間孔入路內移減壓法創傷又較大。本課題組采用癥狀側改良TLIF對側多裂肌與最長肌之間間隙（Wiltse入路）潛行減壓術治療32例腰椎管狹窄并腰椎不穩病人，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年7月至2017年10月徐州醫科大學附屬連云港醫院32例采用改良TLIF聯合對側Wiltse入路潛行減壓術治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩的病人資料，其中男14例，女18例；年齡范圍為40～80歲，平均64.2歲。均屬單節段病變，其中L4～L5 17例，L5～S1 15例；單側癥狀雙側狹窄19例，雙側癥狀雙側狹窄13例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其近親屬對治療方案簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準納入標準：（1）腰痛伴下肢根性痛或間歇性跛行，CT和MRI證實病變節段單側或雙側椎管狹窄，即單側癥狀雙側狹窄或雙側神經根癥狀病人；（2）腰椎不穩，即腰椎應力位X線片顯示相鄰的兩個椎節在過伸與過屈時位移≥3 mm或同一椎間隙的上下終板角度前后變化≥15°［4］，腰椎CT提示椎體后緣增生、關節突增生肥大、黃韌帶肥厚或骨化、后縱韌帶骨化、椎間隙狹窄等退變；（3）正規保守治療半年以上無效。

排除標準：（1）雙側下肢癥狀重，且影像學提示雙側椎管嚴重狹窄；（2）Ⅱ度以上滑脫；（3）合并其他神經病變、感染、腫瘤、精神異常等疾病人；（4）既往腰椎手術病史伴廣泛硬膜外瘢痕者；（5）嚴重肥胖，顯著腰椎畸形或嚴重骨質疏松者。

1.3手術方法氣管插管全麻，俯臥位，后路正中切口，癥狀較重側常規方法置入椎弓根螺釘，對側經多裂肌、最長肌間隙達關節突關節外側和橫突根部，同法置入椎弓根螺釘。選擇下肢神經根癥狀較重側，鑿除責任節段下關節突，上關節突的上內側部分，去掉椎間孔部分后壁，并切除同側椎板下1/2至2/3部分，對側隱窩及神經根管徹底減壓，探查見神經根活動度超過1 cm。利用專用器械清理椎間隙髓核、纖維環及軟骨，在椎弓根螺釘上安裝預彎連接棒，通過椎間撐開器結合提拉技術復位不穩椎體，復位滿意后拆除患側連接棒，再在其間隙前方1/3填滿減壓骨粒并壓實，后方斜行置放單枚含松質骨粒的椎間融合器，C臂機透視確認椎間植骨器植入深度及位置滿意。將手術床適度向術者對側傾斜，用槍鉗將棘突根部咬掉，保護神經根及對側硬膜囊，用槍鉗咬除增生的骨贅和黃韌帶，擴大側隱窩及神經根管。最后安裝雙側預彎的鈦棒并固定。止血沖洗后關閉切口，放置負壓引流管1根。

1.4術后處理圍術期使用抗生素24 h，24～48 h內拔出引流管，3～5 d內酌情使用脫水、神經營養等藥物輔助治療；24 h后開始漸進性直腿抬高鍛煉，5 d后行腰背肌鍛煉，3周后在腰圍保護下站立和試行走，腰圍佩戴2～4月，逐漸適應日常生活和工作，6月內勿行重體力勞動。

1.5觀察指標包括手術時間、術中出血量、術后引流量，切口愈合情況，神經損傷等并發癥。采用腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評價術前與術后1個月及末次隨訪時病人腰腿疼痛程度。采用腰椎功能評分（Japanese orthopedic association，JOA）及腰腿Oswestry功能障礙指數（oswestry dysfunction index，ODI）來評價術前與術后1個月及末次隨訪時病人腰椎功能改善情況。末次隨訪時采用JOA評分改善率（RIS）來評價臨床療效。末次隨訪時采用JOA評分改善率（RIS）來評價臨床療效。RIS=［（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）］×100%。JOA評分改善率標準：優，RIS＞74%；良，74%≥RIS≥50%；中，50%＞RIS≥25%；差，RIS＜25%或低于術前。其中JOA評分改善優良率=（優+良）/總例數×100%。術后即刻（術后1周內）、術后3個月或末次隨訪行腰椎X線檢查，采用Suk標準［5］評定末次隨訪椎間植骨融合情況。通過術前與末次隨訪時測量病人椎間高度變化，評價滑脫矯正效果。

1.6統計學方法應用SPSS 21.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用±s表示，手術前VAS評分、JOA評分及ODI指數分別與術后1個月及末次隨訪間比較采用單因素重復測量方差分析，同一指標不同隨訪點比較采用LSD-t檢驗，Tamhane校正；術前術后椎間高度比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1基本指標、植骨融合及并發癥情況手術過程順利，手術時間（120.57±13.46）min，術中出血（148.75±30.35）mL，術后引流（151.55±53.86）mL。術后椎間高度（12.50±1.36）mm與術前椎間高度（10.57±1.84）mm比較，差異有統計學意義（t=4.12，P＜0.01）。隨訪時間范圍為6～22個月，平均11.3個月。末次隨訪X線檢查顯示椎間融合31例，可能融合1例，未融合0例，椎間融合率為96.9%（31/32）。骨性愈合時間為（5.71±1.00）個月。神經損傷并發癥發生率為9.4%（3/32）。僅1例病人出現患側上位神經根痛覺過敏癥狀，1例出現了一過性對側神經根刺激癥狀，經對癥及神經營養藥治療2周后均緩解。1例病人術后出現腦脊液漏，采取頭低腳高位，局部加壓處理，2周左右消失。無傷口感染、假關節形成、融合器下沉、脫落，退釘及釘棒斷裂等并發癥發生。典型手術病例見圖1。

2.2腰腿痛VAS評分、腰腿ODI評分、腰椎JOA評分及改善優良率情況術后1個月及末次隨訪VAS評分、JOA評分及ODI功能障礙指數較術前均明顯改善（P＜0.05）。見表1。JOA評分改善優良率為90.6%（優17例；良12例；中3例；差0例）。

3 討論

3.1腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩的診療現狀腰椎管狹窄癥是中老年常見的腰椎退行性疾病，臨床上主要表現為以神經根受壓的根性疼痛癥狀及中央管受壓的神經源性跛行。腰椎管狹窄合并腰椎不穩的病人病情往往進行性加重，保守不佳，常需手術治療。另外，其自然病史具有隱襲性的特點，即部分腰椎管狹窄無臨床癥狀，但影像學上可能提示較重的椎管狹窄，也有單側癥狀病人，影像上提示雙側狹窄。有研究表明，癥狀側減壓，影像上的狹窄側行預防性減壓，可提高手術效果［6-7］。近年來，PLIF與TLIF技術被認為是治療腰椎不穩定等退變性疾病的兩個主要術式［8-9］，因二者均可行神經減壓、責任節段融合固定及維持脊柱生物力學結構，從而改善病人癥狀。和傳統PLIF相比，TLIF更多保留后方棘突韌帶復合體，從而有助于重建責任節段和臨近結構的生物力學穩定性。但傳統的TLIF手術需對椎旁肌行較大范圍的剝離，不易對中央管進行減壓，單側入路視野受限，操作時易對上位神經根產生激惹，Cage植入時空間小等缺點，易造成椎管減壓不徹底，對側神經根管松解困難等問題，這無疑增加了手術難度及風險。因此許多學者對TLIF進行了各種改良，并收到理想效果。夏鴻等［10］得出經Wiltse入路可對退變性腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩病人進行徹底減壓，可獲得滿意的椎間融合率，并發癥少，療效確切。但是Wiltse入路中，肌間隙解剖結構在不同節段存在較大變異，尤其在下腰段多裂肌相對比較強壯，需要專用手術器械才易暴露術中視野，另外，其深筋膜切口的選擇困難也無疑增加了手術難度。在傳統TLIF基礎上發展而來的工作區域內移的改良經椎間孔腰椎椎體間融合術在神經根管及側隱窩的狹窄進行有效減壓的前提下，能夠有效保留大部分腰椎后方肌肉韌帶復合體結構，避免了全椎板切除術后瘢痕與椎管粘連導致二次椎管狹窄問題，減少因腰椎后部牽張功能的喪失而加速臨近融合節段的退變等并發癥的發生［11-12］。但是針對雙側根性癥狀病人，應用雙側椎間孔入路內移減壓法創傷較大。在臨床上，通常根據有無對側癥狀或明確狹窄證據才確定對側是否減壓，考慮到與后正中入路相比，Wiltse入路能夠更容易到達關節突關節外側和橫突根部，行神經根管或側隱窩減壓，而單側工作區域內移TLIF對單側神經根管及側隱窩進行徹底減壓。因此我們結合實際條件采用癥狀重側工作區域內移的TLIF術，影像學上也表現狹窄或癥狀較輕的一側行Wiltse入路神經根椎管減術。

表1 采用改良TLIF聯合對側Wiltse入路潛行減壓術治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩32例不同隨訪點VAS、JOA、ODI評分比較/（分，±s）

表1 采用改良TLIF聯合對側Wiltse入路潛行減壓術治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩32例不同隨訪點VAS、JOA、ODI評分比較/（分，±s）

注：VAS示視覺模擬評分，JOA示腰椎功能評分，ODI示Oswestry功能障礙指數。與術前比較，aP＜0.01；與術后1個月比較，bP＜0.01

隨訪點術前術后1個月末次隨訪F值P值VAS 7.09±1.44 3.38±1.66a 2.72±0.45ab 91.73＜0.01 JOA 13.13±2.48 19.19±3.88a 24.47±3.38ab 102.47＜0.01 ODI 36.25±4.79 28.03±5.70a 18.75±2.82ab 117.17＜0.01

圖1 女，54歲，主訴為間斷下腰痛及右側腿痛3年，加重伴雙下肢間歇性跛行3月，診斷為腰椎管狹窄合并腰椎不穩；采用改良TLIF聯合對側Wiltse入路潛行減壓術的影像學檢查：A、B為術前腰椎動力位片，見L4/5不穩；C為腰椎MRI矢狀位T2像；D為CT軸位L4/5節段；E為MRI軸位L4/5節段；F、G為術后正側位片，右側改良TLIF+左側Wiltse入路椎板開窗，見椎體復位良好

3.2本組結果分析本組結果顯示病人腰腿疼痛較術前明顯改善，術后椎間高度恢復滿意，且六個月時無明顯高度丟失。ODI評分提示病人神經癥狀較術前明顯改善，且隨時間延長病人肢體功能逐漸好轉，這與Wiltse入路對腰背肌損傷小，術后恢復快、更好的維持脊柱生物力學穩定性密切相關。本組中有1例出現了癥狀側上位神經根刺激癥狀，我們分析在行工作區域內移TLIF時為了對椎間孔及側隱窩進行徹底減壓，出現了操作區域外移，對上位神經根產生了激惹，也可能是術后對側積液將硬脊膜推向該側，使神經根再受壓，另外，可能由于責任節段減壓后因鄰近受壓神經組織向減壓區的移動造成。至于1例出現了一過性對側神經根刺激癥狀，本課題組認為，一方面由于工作區域內移TLIF術側積液將硬脊膜推向對側，使神經根再受壓，另一方面可能由于單側椎板減壓后神經組織繼發性位移對另一側神經根造成牽拉。對于腦脊液漏，本課題組分析可能是由于暴露術野過程中，對硬脊膜持續牽拉造成醫源性損傷，加上術后脊髓水腫，硬脊膜撕裂可能。

3.3該手術適應證及禁忌證探討本手術有創傷小、手術時間短、出血量少等特點，適用于單側或雙側神經根性癥狀，CT及MRI提示小關節紊亂、椎間盤突出、黃韌帶肥厚等單因素或多因素椎管狹窄，腰椎不穩征象。對于嚴重狹窄、合并嚴重峽部裂滑脫或肥胖病人，TLIF不能徹底減壓或Wiltse入路暴露困難，為本手術的相對禁忌證。

臨床研究的改良手術層出不窮，但由于個體解剖及需求差異，腰椎管狹窄癥病情具有多樣性、復雜性的特點，加上目前許多治療缺乏大樣本臨床數據支持，目前沒有統一的診療準則。這就要求術者依靠臨床經驗，嚴格掌握手術治療的適應證和禁忌證，擴大適應證往往存在較大的潛在風險，另外，應根據病人的臨床癥狀、體征及影像學特征綜合考慮手術減壓的范圍和植骨融合內固定方式，正確處理好減壓與穩定的關系，從而避免手術失敗和過度醫療。在選擇方案時都應該遵循個體化、精準、微創及綜合性的原則，充分考慮每個病人的不同之處，對責任節段個性精確減壓，以期達到最佳的治療手段。