以全面預算為契機 促進醫院精細化管理

呂學剛 洪燕芳 賴婉婷 徐瑜彬

摘要：隨著新醫改等醫療衛生政策的實施，一方面推進了公立醫院醫療服務的規范和現代醫院管理制度的建立，另一方面也對公立醫院管理提出了新的更高的要求。在新形勢下，公立醫院必須不斷苦練“內功”，提升精細化管理程度。A醫院以實施戰略導向的全面預算管理為契機，并將其與內部控制、成本管理及績效考核相結合，力爭實現全程全面管理，不斷提升醫院管理精細化程度，有效推動醫院醫教研的科學發展和發展規劃和戰略目標，不斷增強醫院的可持續發展能力和競爭力。

關鍵詞：全面預算;醫院;精細化管理

一、單位基本情況

A醫院于2009年6月成立，位于廣東省A市，隸屬某醫學院管理，是一家集醫療、教學、科研及預防保健于一體的二級甲等綜合性醫院。

醫院現有占地面積18000萬平方米，建筑面積10000平方米，開放病床150張。秉承“以二甲醫院為起點，三甲醫院為目標”的發展規劃、“以人為本”的管理理念，為廣大人民群眾提供優質的醫療服務。

為實現醫院的發展目標，醫院近年來分別從人才引進、基礎設施建設及設備購置、提升服務質量等方面不斷提升醫院辦醫水平，提高醫療服務質量，取得了良好成效。隨著醫院的不斷發展，業務類別日趨復雜，業務量持續上升， 財務管理工作也由單一的“被動”型記賬會計逐漸轉變為“主動”型的管理、服務，先后推出了院科成本核算、全面預算及內部控制為核心財務管理和服務體系，科學合理配置醫療資源，助力醫院快速發展方面發揮了重要作用。

二、構建全面預算管理體系的背景和必要性

（一）全面預算管理的特點及優勢

全面預算管理作為管理會計的重要方法之一，已經廣泛應用于企事業單位并被實踐證明是一種行之有效而不可或缺的管理方法。它利用預算對組織內部各部門、各單位的各種財務及財務資源進行分配、考核、控制，以便有效地組織和協調單位的生產經營活動，完成既定的經營目標。通過業務、資金、信息、人才的整合，明確適度的分權授權，戰略驅動的業績評價等，來實現單位的資源合理配置并真實的反映出單位的實際需要，對作業協同、戰略貫徹、經營現狀與價值增長等方面的最終決策提供支持，是一種能把組織所有關鍵問題融合于一個體系之中的管理控制方法。它是單位奮斗目標的具體化，是協調各部門的重要手段，是控制日常經濟活動的工具，也是業績考核的標準。

（二）醫療體制改革的要求

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，我國醫藥的管理體制和運行機制都發生了深刻變化。新環境的變化，既給醫院帶來了新的發展機遇，也給醫院帶來了前所未有的挑戰。加強醫院的科學管理，滿足人民群眾不斷增長的醫療服務需求，促進以病人為中心的服務模式、以成本和質量控制為中心的管理模式、以醫療質量和服務績效核心的分配制度的現代醫院新型管理模式的建立，是深化醫改、改善民生、提升全民健康水平的必然要求。

全面預算管理作為一種行之有效的管理模式，可以提高醫院科學化、精細化管理的水平，有助于優化衛生資源的配置與使用，為提高醫療服務質量、改善服務能力、規范服務行為、保障醫療安全、理順補償機制、完善監管機制、實現公平與提高效率提供支撐手段。

（三）醫院自身生存和發展的需要

A醫院在發展過程中面臨諸多瓶頸和不利因素：

1. 政策環境。隨著國家醫療體制改革的深入推進，醫藥分家、醫療藥品價格管理加強、藥品加成取消等相關政策措施的實施，醫院在收入來源上受到較大影響。同時，A醫院地處經濟欠發達的原中央蘇區，地方財政支持和投入力度有限。

2. 外部競爭條件。A市人民醫院為一所有百年歷史的大型綜合性三甲醫院，編制床位3500張，擁有功能齊全的臨床醫技科室、優質的醫療人才和先進完善的醫療設施設備，在粵東乃至閩贛地區享有盛名。A醫院所處位置離A市人民醫院院本部僅幾公里，猶如五星級賓館旁的一所客棧，只能在夾縫中求生存。同時，市內還有粵東人民醫院、市中醫醫院及第三人民醫院等一批有較強實力的醫院在快速發展。因此A醫院面臨的競爭環境激烈，必須不斷加強內部管理，提升自身實力來集聚發展力量。

3. 內部因素：A醫院成立時間短，起步晚，發展基礎薄弱，在醫療基礎設施設備、醫療人才及管理經驗上與成熟的醫院相比均存在較大差距，需要在發展中不斷提升和補齊短板。

要消除上述瓶頸和不利因素，在夾縫中求得生存和發展，除了借助政府和政策支持等外部力量，更重要的是要通過練內功尋求出路和突破。通過全面預算管理的應用，能有效地配置醫院各類資源，科學地協調各項業務和融合各部門力量，降本增效，提升醫療服務能力，提高醫療服務質量，積累發展動能。

（四）完善原有預算管理制度，提升財務管理水平的需要

A醫院在成立之初，建立了一套以會計記賬、核算為主要內容的核算型財務管理模式，根據業務發展需要建立以財務科為主導的財務預算制度。其內容僅限于財務收支相關的財務計劃，形式為各業務科室根據經驗及歷史數據估算來年的收入和各項支出，然后匯總到財務科形成醫院年度財務收支計劃。此財務預算能基本滿足A醫院初始階段的業務需要，但隨著醫院的不斷發展，業務量的不斷增大及業務類別的日趨復雜，原有財務管理和預算制度已不能滿足A醫院管理的需要，現代醫院的發展需要建立一套以核算會計為基礎，以管理會計為主導的財務管理體系，同時需相應建立起一套能統籌配置人、財、物，協調各職能部門力量的全面預算管理制度。

三、全面預算管理體系的構建總體設計

（一）構建目標

實現從原來簡單的財務預算轉型為以戰略為導向的全面預算。以發展戰略為核心，以年度分解計劃為依據，將年度計劃加以明確分解，形成年度預算目標，并實現預算申報、執行、調整和考評的流程優化和環節控制，同時與成本核算、內部控制建設、績效考評相結合，建立戰略規劃、預算管理、成本核算、內部控制及績效考評的“五位一體”精細化管理體系，實現預算的“全員、全額、全程” ，促進醫院精細化管理，逐步實現醫院的戰略目標。

（二）總體思路

在預算編制環節，通過分析醫改政策等外部環境條件，結合A醫院發展戰略規劃，分解醫院年度計劃，同時結合成本核算和內部控制管理，對各項業務流程進行梳理，對各項成本數據進行細化、核實，達到合理規劃醫療、藥品等各項收入，科學合理核算科室醫療業務成本的目的;在預算執行環節，借助醫院信息管理系統，將預算控制前置至經濟事項發生的前端，從各項醫療業務源頭實施控制，并在執行過程中及時做好預警分析;在預算調整環節，通過制度嚴格約束調整行為，并以科學論證為依據實施必要的預算修正，使預算調整更嚴肅、嚴謹;在預算績效評價環節，以公益性、有效性及成本節約為導向進行預算執行和資金使用效益評價，同時，將預算完成情況納入年度考核并據此評價管理者的管理績效。

（三）主要內容

醫院預算編制的內容包括運營預算、資本預算及財務預算。

運營預算包括業務收入預算、財政補助收入預算、其他收入預算及業務支出預算、財政項目補助支出預算、其他支出預算。

資本預算主要包括基建工程預算及固定資產購置預算。

財務預算包括現金預算、收支結余預算及資產負債預算等。

（四）創新思路

將全面預算管理與戰略規劃、成本核算、內部控制建設、績效考評相結合，建立起“五位一體”的精細化管理體系。

四、全面預算管理體系的具體構建與實施

（一）全面預算管理的準備工作

1. 建立和完善預算管理制度

A醫院根據實際情況先后制定了《A醫院全面預算管理辦法》和《A醫院全面預算考評暫行辦法》，對預算管理的組織機構、預算管理的范圍和內容、預算的編制、審批、執行、調整及考核進行了較全面的規范和規定，并通過交流和培訓，將制度和要求傳達到全體員工，為全面預算管理的實施奠定了制度基礎。

2. 確立全面預算編制戰略導向原則

A醫院全面預算管理工作以醫院的發展戰略為導向，為戰略發展服務。結合A醫院尚處于起步和發展階段的實際，將全面預算工作的支持重點放在基礎設施、醫療設備及人才引進等方面，以突出“發展”為要務，不斷積蓄發展動能。

3. 結合內控體系建設，梳理業務流程，實現全面預算管理

A醫院內部控制體系尚在建設和完善之中，通過進一步梳理各項業務流程，明確各項業務的經濟實質和潛能，同時發現和明確風險點，一方面為完善內部控制提供依據，另一方面也理順了各項業務的經濟隸屬關系，做到業務層次分明，流程清晰，從而達到應收盡收、應付盡付、全面預算的目的。

4. 夯實成本核算基礎，為預算管理提供準確的成本數據

成本核算是醫院管理的一項重要工作，全面預算管理的質量也以成本核算提供的成本數據的準確性為基礎。A醫院在成立之初便開展院科兩級成本核算工作，現隨著醫院的發展和管理的需要，在原有院科兩級成本核算的基礎上，一方面將成本核算層級擴展到班組，進行院科、班組三級成本核算，同時陸續開展了項目成本核算和病種成本核算等，基本實現了診療、技術、經營、后勤服務等各個環節成本管理，成本管理由粗放型逐步轉向精細型，成本核算數據也日益準確。準確的成本核算數據為全面預算工作奠定了良好的數據基礎。

（二）具體實施過程

1. 預算編制和審批

根據A醫院的組織框架和業務流程，醫院構建了醫院總預算、歸口職能科室預算及臨床、醫技等基礎醫療業務科室預算為架構的三級預算管理模式。一級預算是醫院總預算，根據醫院的發展規劃及年度工作計劃，編制醫院收支預算的總體框架，包括醫院收入預算、醫院支出預算、醫院結余預算、醫院現金預算及醫院資產負債預算等;二級預算是歸口職能部門的預算，即歸口職能部門根據醫院年度工作計劃，制定部門工作計劃，并依此編制歸口管理的經濟業務預算，主要包括人員支出預算、資本支出預算。三級預算是業務科室預算，即各醫療業務科室根據工作量、均次費用、藥占比、材料占比等綜合評估體系，將二級預算中的藥品費、衛生材料費、其他材料、低值易耗品、水電維修、消毒、洗衣等相關支出，按綜合評估結果分解至各業務部門;醫療業務科室的設備購置預算，可由各科室根據資產使用狀況及技術開展情況進行申報。具體分工情況如表1所示。

結合醫院運行現狀和特點，A醫院預算執行“二上二下”的審批程序。“一上”，由各業務科室依據業務運行實際編制運行預算草案，報預算管理辦公室及預算領導小組審核;“一下”預算管理辦公室根據醫院的年度發展計劃和預算目標對預算草案進行審核和平衡，組織分解至各業務科室;“二上”，各業務科室根據分解指標及要求修改預算形成“二上”預算，報預算管理辦公室及預算領導小組審批;“二下”預算管理辦公室依據經預算領導小組審批的預算分類匯總成醫院的總預算并將各項預算指標分解下達至各業務科室執行。

2. 預算的執行和控制

在預算執行過程中，醫院通過預算審批、內部控制、預算分析等程序較好地實現了事前、事中及事后控制。

在預算編制和審批階段，通過嚴格分析論證和的審批程序，確保預算本身的真實、科學與合理，為預算執行打好基礎。

在預算執行過程中，通過醫院管理系統實現預算的動態控制，及時掌握和分析預算執行數據和進度，發現問題及時糾正。嚴格執行各項支出的審批權限和審批程序，嚴格控制無預算、超預算、不符合審批程序的各項開支。

預算的事后控制是在預算執行之后進行的，主要通過預算執行分析和預算考核來分析總結預算運行效率和效果，為以后編制預算提供經驗和教訓。

3. 預算的調劑和調整

在預算執行過程中，維護預算剛性，逐步形成了“凡事先預算，無預算不執行”的預算執行理念，強化預算的約束力。同時，結合運行實際，為確保預算的可行性，對三級及以下預算項目可以在不突破總量的前提下合理調劑使用。

嚴格控制預算調整事項。首先，對預算調整條件進行了明確規定，僅限于因政策調整、突發事件及其他不可控因素發生時可以申請調整。其次，設置嚴格規范的預算調整程序，需要提供詳實的調整說明材料，并經歸口科室、分管院領導及院長層層審批。若屬于“三重一大”事項，還需經過院長辦公會集體決策。

4. 預算分析和考核

醫院實行月度和年度預算執行情況分析。月度分析主要對各項預算指標的執行進度進行披露，對偏離預算進度較大的項目進行分析和解釋，以利于醫院內部的及時溝通，為各級領導提供決策信息，并有效地解決執行過程中發生的問題，確保年度預算的順利執行。年度分析一方面披露各預算項目的執行情況，另一方面重點分析預算偏差的原因、責任歸屬及改進措施和建議。同時，年度預算分析也是年度預算考評的重要材料依據。

A醫院制定了《A醫院預算考評暫行辦法》和《A醫院績效考核管理辦法》，將預算執行的效率和效果納入到各科室的績效考核體系，通過考核預算執行、成本控制和績效目標實現情況，評價相關科室的預算執行效率。最后根據綜合績效考評體系的考評結果評價各科室業績及發放績效獎金。

五、全面預算管理成效

1. 醫院運行效率和效益得到提升

全面預算的實施，通過將醫院的發展戰略與預算相結合，達到戰略目標引導預算，預算促進戰略目標實現的效果。同時，將預算與成本核算、內部控制及績效考評相結合，實現了理順業務流程、控制運行成本、提高運行效率的綜合效益。使醫院的運行效率和效果得到了明顯提高，醫院各項業務指標均有明顯改善和提升。具體如表2所示。

2. 醫院精細化管理得到加強

通過全面預算的實施，醫院梳理了各項業務流程，推進各科室制定和完善了各種規章制度和管理模式，醫院精細化管理得到了加強。

首先，醫院成本費用得到了較好控制。通過全面預算，將預算管理管理層級延伸到最基層的業務單位，從而有效地堵塞了成本控制“死角”，同時通過預算考評，激發全體員工厲行節約，降本增效的熱情和動力，不斷減少資源浪費。A醫院近三年在確保各項業務有效開展和醫療質量的前提下，項費用支出得到了較好控制，費用支出增長率遠遠低于工作量的增長速度，收支結余從虧損到實現較快增長，充分體現了成本管控的良好效果。

其次，醫院資金使用效率和效益得到不斷提高。全面預算的實施，通過對預算項目的真實性、科學性和合理性進行考評和論證，實現了資金的合理安排，防范財務風險，同時防止盲目投資、重復構建等現象的發生，將有限的資金使用到真正推動醫院發展的項目上，實現了資金使用效率和效益的最大化。

六、經驗總結

（一）實施條件及成功的關鍵因素

1. 領導重視，分工明確，權責清晰

A醫院全面預算工作得到了醫院領導的高度重視，并將其作為完善醫院管理流程，促進醫院精細化管理，提升醫院效益和競爭能力的一項重要舉措，實行“一把手”工程，由院長擔任預算領導小組組長，統籌領導全院的全面預算工作。

全面預算工作做到組織分工明確，責權利清晰。一方面，通過將全面預算工作與內部控制工作相結合，梳理業務流程，明確業務分工;另一方面，將預算指標分解到最基層的業務單元，明確的科室甚至個人。同時通過預算考核做到責權利清晰，調動全員的預算積極性和主導性，基本做到了人人有指標，人人關注預算、人人參與預算的全員預算。

2. 以戰略為導向，并與內控、成本核算相結合

以戰略為導向，以年度工作計劃為指導，使全面預算工作有的放矢，目標明確，具有較強的可執行性。

通過與內部控制建設相結合，使醫院各項工作流程進一步明晰，各崗位工作內容和職責進一步明確，同時更便于將預算指標落實到崗位和個人，確保了全面預算工作的順利開展和成功。

成本管理和全面預算工作相輔相成，相互促進。一方面，通過全面預算工作的主要目的之一便是合理控制成本，實現挖潛增效;另一方面，成本管理工作為全面預算工作提供成本數據，成為全面預算管理工作的基礎。因此，只有將兩項工作相融合，相互促進，才能取得良好的管理效果。

總的來說，通過將全面預算與戰略管理、內部控制、成本管理及績效管理等管理工具相結合，融合各項工作的優勢，來達到提高醫院管理水平、促進醫院精細化管理的目的。

（二）改進思路和建議

1. 進一步完善預算指標設計，提高預算編制的科學性

目前A醫院各項預算指標的設計只停留在常規性的指標，隨著新業務的開展和提升管理工作的需要，還需要不斷完善和細化預算項目和指標。

各業務科室編制預算的基礎基本是依據業務需要和以前年度發生額，不夠細化，也不夠科學，需要進一步改善預算編制方法，細化預算項目，實行零基預算，做到每一個預算數字均能有理有據，合理科學。

2. 提升醫院信息化水平

A醫院現有的醫院管理信息系統、財務管理系統、物資管理系統及固定資產管理系統為相互獨立的功能系統，沒有實現整合，不能滿足全面預算管理工作的需要。現在的預算管理仍停留在手工控制階段，影響了全面預算管理工作的質量和效率，建議醫院將各個獨立的功能系統進行整合，同時嵌入全面預算管理系統，形成具有綜合功能的醫院信息管理系統，實現真正的全面信息化管理。

參考文獻：

[1]劉洋.A醫院全面預算管理體系的構建研究[D].青島理工大學，2014.

[2]徐元元，等.醫院全面預算管理[M].企業管理出版社，2014.

[3]黃卉卉，等.公立醫院全面預算管理體系的構建[J].衛生經濟研究，2015（09）.

[4]中國總會計師協會管理會計分會行政事業單位管理會計案例（第1輯）[M].經濟科學出版社，2016.