超聲模擬系統(tǒng)提高規(guī)培醫(yī)師對腕管綜合征診斷能力的初步研究①

李苗 姜玨 韓東剛 馬文琦 王華 周琦

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?目的：探討超聲模擬系統(tǒng)教學模式對提高規(guī)培醫(yī)師對腕管綜合征診斷能力的效果。方法：以診斷腕管綜合征為教學內(nèi)容，各組隨機選取40名規(guī)范化培訓醫(yī)師接受超聲模擬系統(tǒng)教學模式和傳統(tǒng)觀摩教學模式，分別作為觀察組和對照組，培訓效果評價采用無記名問卷調查和帶教教師打分的評估模式。結果：接受超聲模擬系統(tǒng)教學模式的觀察組對提高操作儀器熟練度、解剖結構的認知度及診斷報告書寫能力的評分顯著高于接受傳統(tǒng)觀摩教學模式的對照組（P<0.05）;帶教教師對觀察組診斷報告準確性及完整性的評分顯著高于對照組（P<0.05）。結論：相對于傳統(tǒng)觀摩教學模式，超聲模擬系統(tǒng)教學模式能顯著提高規(guī)培醫(yī)師對腕管綜合征診斷能力，強化規(guī)培醫(yī)師在肌骨、神經(jīng)超聲領域的臨床技能與思維，滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對超聲科醫(yī)師提出的要求和目標。

[關 ? ?鍵 ? 詞] ?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;超聲模擬系統(tǒng);腕管綜合征;診斷能力

[中圖分類號] ?R-4 ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼] ?A ? ? ? ? ? ?[文章編號] ?2096-0603（2019）16-0110-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是以提高規(guī)培醫(yī)師臨床技能、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平為目的的基礎工程，也是每一名合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，更是深化健康中國建設的關鍵措施。隨著超聲醫(yī)學的迅猛發(fā)展，超聲診斷技術不但為臨床提供嶄新的診斷輔助工具，也為更多疾病的治療開創(chuàng)了新途徑。隨著超聲專業(yè)的不斷細化，新興領域不斷崛起，肌肉、神經(jīng)骨骼超聲診斷在臨床的應用上越發(fā)顯著。熟練掌握精細及復雜肌肉骨骼系統(tǒng)解剖結構是正確診斷肌骨、神經(jīng)疾病的基礎，而大多規(guī)培醫(yī)師在此階段對肌骨系統(tǒng)解剖學知識并不能掌握。此外，在臨床肌骨、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷過程中，由于超聲偽像和超聲聲像圖改變較為細微的特點，漏診及誤診并不少見。尤以腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）為例，其為臨床常見神經(jīng)疾病之一，但既往診斷常基于臨床癥狀、體征及電生理檢測，且誤診、漏診率較高;近年超聲應用于腕管綜合征的診斷，極大程度上提高其診斷準確率。針對此類常見病、新診斷方法的學習，對參加規(guī)范化培訓的醫(yī)師具有重要意義。然而，規(guī)培醫(yī)師組成呈現(xiàn)多元化趨勢，其中包含本科生、研究生以及住院醫(yī)師。面對培訓醫(yī)師的基礎不同、專業(yè)不同、疾病難易不同，如何提高規(guī)培醫(yī)師在難度較大的肌骨、神經(jīng)超聲領域的臨床技能成為亟待解決的難題之一。

超聲模擬系統(tǒng)將傳統(tǒng)教學方法與真實臨床病例相結合，設計出正常機體及典型異常病例相關的新型教學模式。超聲模擬系統(tǒng)把學生置于主導地位，由帶教教師引導及輔助，在擬真但可控的情況下進行理論學習及操作實踐。通過以學生為中心的新型教學模式使其更直接地了解正常機體和常見疾病，更熟練地掌握超聲手法及技巧，更正規(guī)地書寫診斷報告，以便更好地達到規(guī)范化培訓對超聲醫(yī)師的要求。超聲模擬系統(tǒng)教學是鍛煉初學者的有力工具，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓更具有重要意義。我們在臨床帶教規(guī)范化培訓醫(yī)師過程中，開展了基于腕管綜合征的超聲模擬系統(tǒng)，使規(guī)范化培訓醫(yī)師能切實在模擬系統(tǒng)上接觸擬真臨床病例，熟悉相關器械操作流程，掌握疾病超聲圖像改變，提高學習效率及診斷能力。

一、對象與方法

（一）資料

隨機選取2016～2019年于我科（西安交通大學第二附屬醫(yī)院超聲科）接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師40名納入觀察組、40名納入對照組，分別接受超聲模擬系統(tǒng)教學模式和傳統(tǒng)觀摩教學模式。

（二）兩種教學模式的實踐

考慮到疾病的普遍性、復雜性及創(chuàng)新性，我們確定了以腕管綜合征作為典型示例進行教學，分別在兩組研究對象之間進行超聲模擬系統(tǒng)教學模式和傳統(tǒng)觀摩教學模式。

超聲模擬系統(tǒng)教學模式：觀察組采用超聲模擬系統(tǒng)教學模式。在參加超聲模擬系統(tǒng)教學前，要求規(guī)范化培訓醫(yī)師積極查閱疾病相關解剖圖譜、標準圖像及操作基本步驟，幫助學員自主學習。在規(guī)培學員操作之前，由帶教老師以PPT的形式簡要講解局部解剖、典型圖像、操作步驟與注意事項，使規(guī)范化培訓醫(yī)師明確操作中的重點，加深典型圖像的記憶。各組成員均親自使用超聲探頭在擬真的病例模型進行操作，之后完成診斷報告的書寫。操作完成后，帶教教師對各學員操作過程進行點評，并對操作中的不規(guī)范及錯誤之處予以指正，最后批改診斷報告并打分。

傳統(tǒng)觀摩教學模式：對照組采用傳統(tǒng)觀摩帶教教師操作教學，在參加傳統(tǒng)觀摩教學培訓前對規(guī)培醫(yī)師要求同上。在實際操作中，帶教教師為主要操作者，規(guī)培學員作為助手進行觀摩學習。帶教教師需一邊操作，一邊簡要講解局部解剖、操作步驟、相關技巧及典型圖像，使規(guī)范化培訓醫(yī)師明確操作中的重點，加深典型圖像的記憶。操作結束后，規(guī)培醫(yī)師單獨書寫報告，并由帶教教師點評、修正并打分。

（三）教學效果評價

教學效果評價，對參加本次培訓的所有規(guī)培學員進行了無記名問卷調查，調查醫(yī)師學歷、工作年限、性別、授課內(nèi)容、操作儀器熟練度、典型超聲圖像的掌握度、解剖結構的認知度、診斷報告書寫能力的提升度八個方面進行調查，發(fā)放問卷全部收回，問卷有效率為100%。能力提高程度由規(guī)培學員評分回答：極大程度提高（10分），大幅度提高（7.5分），提高（5分），稍有提高（2.5分），無提高（0分）。此外，帶教教師對所有規(guī)培學員的診斷報告從準確度、完整度兩個方面進行打分：完整/準確（10分），較完整/準確（5分），不完整/準確（0分）。

（四）統(tǒng)計學方法

采用SPSS.23統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;對構成比采用Fisher確切概率法進行分析，檢驗水平α=0.05。

二、結果

（一）兩組醫(yī)師基本情況比較

根據(jù)兩組醫(yī)師基本情況，學歷、工作年限及性別因素在組間無顯著性差異（P>0.05），見下表。超聲模擬系統(tǒng)教學模式與傳統(tǒng)觀摩教學模式教學效果評價

（二）觀察組與對照組教學效果評價比較

在超聲診斷腕管綜合征的教學效果方面，與傳統(tǒng)觀摩教學模

式相比，超聲模擬系統(tǒng)教學模式顯著提高了培訓對象的操作儀器

熟練度、解剖結構的認知度及診斷報告書寫能力，二者之間具有顯著性差異（P<0.05）。在診斷報告準確性和完整性方面，培訓學員在超聲模擬系統(tǒng)教學模式下書寫的診斷報告具有更高的準確性，二者評分具有顯著性差異（P<0.05），見上表。

三、討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標是增強住院醫(yī)師知識轉化能力，培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學理論知識和豐富臨床技能的合格臨床醫(yī)師。就超聲方向的規(guī)范化培訓醫(yī)師而言，除了從書本上汲取專業(yè)知識外，還應注重臨床經(jīng)驗的不斷積累。超聲是一門實踐性很強的學科，通過規(guī)范而熟練的檢查技術獲取理想的圖像，并對圖像做出正確的解讀是超聲醫(yī)師對疾病做出正確診斷的前提。而利用肌骨超聲診斷相關疾病目前仍是臨床工作中的難點，其要求醫(yī)師熟練掌握疾病相關精細、復雜的解剖結構的特點正是難度的所在之處。尤其是腕管綜合征，其發(fā)病普遍，但診斷方法局限、診斷率低;近年來，肌骨、神經(jīng)超聲的應用極大程度提高了其診斷率。因此，在規(guī)范化培訓中對其針對性學習具有重要意義，而如何應用超聲技術提高規(guī)培醫(yī)師對腕管綜合征診斷能力則是臨床教學的難題之一。

超聲模擬系統(tǒng)的應用打造了一種新型的臨床教學模式。其摒棄了以傳授理論知識為目的的“填鴨式”教學模式，避免了不斷重復觀摩后也只能給規(guī)培醫(yī)師留下直觀印象的尷尬局面，加強了自我操作與實踐，增進了師生之間臨床經(jīng)驗的交流和學習。而一名合格的超聲診斷醫(yī)師應從不斷的臨床工作實踐中培養(yǎng)良好的操作能力和診斷能力。這正是規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中缺乏并急需提高的地方，也是帶教教師亟待考慮并解決的問題。超聲模擬系統(tǒng)多角度、多切面的展示正常與異常病例的解剖和超聲圖像，統(tǒng)一醫(yī)師的診斷標準，規(guī)范醫(yī)師的操作手法和診斷報告，提高醫(yī)師的學習效率并減少學習時間，更快更好地達到規(guī)范化培訓的要求。本研究中，超聲模擬系統(tǒng)教學模式的觀察組的教學效果評價顯著高于傳統(tǒng)觀摩教學模式培訓的對照組的教學評價結果。

超聲模擬系統(tǒng)充分激發(fā)了規(guī)培學員潛在的主觀能動性，把探頭交給了學生，將教師徹底置于學生背后，使其不再是被灌輸知識的機器，轉而肩負起引導、監(jiān)督及評價的責任。在診斷操作前，帶教教師對相關理論知識、操作技巧及可能遇到的問題進行講解，使學習者充分了解診斷要點并養(yǎng)成良好的操作習慣，做到診斷心中有數(shù)，操作井井有條。對規(guī)培醫(yī)師而言，超聲模擬系統(tǒng)教學模式將被動吸收轉化為主動學習，要求規(guī)培醫(yī)師通過各種途徑搜集疾病相關知識與文獻，充分調動學習的積極主動性;在操作完成后獨立書寫診斷報告，并相互交流體會與心得，相互交流操作中出現(xiàn)的問題，相互提供可能的解決方案，最后由帶教教師對診斷報告評分、批改并點評，這極大地開拓了規(guī)培學員的思維，提高了規(guī)培醫(yī)師遇到問題、分析問題及解決問題的能力。

綜上所述，超聲模擬系統(tǒng)教學模式由利于熟悉相關器械操

作流程，掌握疾病超聲圖像改變，提高學習效率;有助于提高規(guī)范化培訓醫(yī)師的腕管綜合征診斷能力，與以強化臨床技能與思維為宗旨的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓完美契合。

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編輯 陳鮮艷