選擇性腸系膜上靜脈淋巴結切除對進展期胃癌標準D2切除術患者預后的影響

錢治宇 辛向紅 劉志強

(錦州醫科大學附屬第三醫院普外科，遼寧 錦州 121001)

胃癌的特點是發生淋巴結轉移較早，淋巴結轉移的發生率較高。研究表明局限于黏膜、黏膜下層的胃癌患者中淋巴結受累的發生率為8.0%～22.1%，對于癌腫已經侵襲到漿膜層的患者，淋巴結轉移的發生率可達83.3%～89.9%〔1,2〕。淋巴結的轉移是胃癌根治術后影響患者生存率的獨立危險因素，但是大范圍的淋巴結清掃會使手術風險和術后并發癥的發生顯著增加，它與患者可能獲得的益處之間的比較目前尚無明確的結論〔3,4〕。根據第 2版日本胃周淋巴結組別的劃分，第14組淋巴結是指腸系膜上血管淋巴結，其分為腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈 2 個亞組〔5〕。腸系膜上靜脈旁淋巴結即(14v)，是胃下部癌淋巴引流的主要途徑之一。雖然許多研究認為14v明顯轉移的患者預后較差，但進展期胃癌根治術中是否預防性清掃14v仍存在爭議〔6〕。本研究旨在分析患者的臨床特征與淋巴結轉移的相關性及D2淋巴結清掃和D2+14v策略對進展期胃癌患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 對錦州醫科大學附屬第三醫院2010年1月至2017年12月收治的進展期胃癌患者217例進行回顧性分析，將D2手術中未接受14V淋巴結清掃與接受14V淋巴結清掃患者進行比較。淋巴結分期采用日本胃癌學會(JGCA)分期(14版)規約標準。將所有患者術中送檢的淋巴結數目及病理回報存在淋巴結轉移的數目進行統計分析，淋巴結轉移率=存在淋巴結轉移的數目/送檢的淋巴結數目。切除癌腫新鮮標本在測量直徑后，做病理學檢查，根據術后病理報告記錄腫瘤細胞分化程度、浸潤深度、分型情況。

1.2淋巴結清掃范圍 根據日本胃癌分類確定淋巴結切除術的程度〔5〕。D2淋巴結清掃范圍為1、7、8a、9、11p和12a組淋巴結，術中根據情況切除14v組淋巴結，14v組淋巴結切除采用囊外切除法，即將大網膜自橫結腸上緣銳性剝離后連同橫結腸系膜前葉整塊向上剝離，達胰腺下緣后連同胰被膜向上剝離，然后切開肝十二指腸韌帶前葉，自肝緣向下剝離并在胰腺上緣匯合，使整個剝離面均位于大小網膜外。胃右、胃左及胃網膜右血管均網膜外根部結扎，以清除相應的整組淋巴結。

1.3臨床病理特征比較 臨床特征包括：性別、年齡、身高、體重指數(BMI)、腫瘤大小、腫瘤部位、手術時間、住院時間、術后并發癥發生及死亡情況等，腫瘤病理特征包括低分化癌、高分化癌和腫瘤臨床分期。胃癌分期采用國際抗癌聯盟第八版腫瘤分期手冊。

1.4患者隨訪 隨訪截止時間為2018年6月，中位隨訪時間為47個月，生存時間最短生存3個月，隨訪方式包括電話、隨訪信、門診復查等，隨訪內容為一般情況、腫瘤標志物、胃鏡、影像學檢查等。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及Cox比例風險模型。

2 結 果

2.1患者臨床病理特征、術中及術后情況比較 兩組性別、腫瘤部位、組織學類型和臨床分期、術后死亡率、術后并組間無明顯差別(P>0.05)，存在顯著差異(P=0.003)，兩組間年齡、BMI、腫瘤直徑、淋巴結轉移率、手術時間、住院時間差異均有統計學意義(P<0.05)，D2組1例患者的死亡原因是術后30 d內出現肝衰竭。兩組術后最常見的并發癥是腸梗阻，其次是切口相關并發癥和吻合口狹窄。見表1。

表1 患者臨床病理特征、術中及術后情況比較(n)

死亡：術后30 d內發生死亡;其他并發癥包括：血栓栓塞1例，腸穿孔1例，食管裂孔疝1例

2.2影響患者預后的多因素分析 所有患者的中位隨訪時間為47個月，其中死亡103例。多因素COX分析顯示手術方式、體重指數和患者的臨床分期是影響患者術后生存的獨立因素，見表2。各因素風險比及可信區間詳見圖1。胃癌臨床分期分析顯示，在胃癌Ⅰ期和Ⅱ期中，兩組患者總生存率無顯著差異(P=0.39、0.10)，臨床分期Ⅲ期和Ⅳ期的胃癌患者中采用D2+14v組較D2組能夠顯著提高患者的生存率(P=0.02、0.00)，見圖2。

表2 影響進展期胃癌患者預后的多因素分析

圖1 影響進展期胃癌生存時間的多因素HR值及可信區間

圖2 胃癌(Ⅰ～Ⅳ)臨床分期生存分析

3 討 論

在我國胃癌是死亡率較高的惡性腫瘤之一。國際抗癌聯盟及日本胃癌規約均認為淋巴結轉移情況是胃癌預后的獨立因素，而且胃癌的淋巴結清掃程度與胃癌預后關系密切〔7〕。因此很多學者認為在胃癌根治術中進行徹底的淋巴結清掃是根治胃癌的關鍵〔8〕。臺灣的一項隨機試驗表明，大范圍的淋巴結清掃會延長進展期胃癌患者的術后生存期〔9〕，荷蘭學者的研究表明與D1淋巴結清掃相比，D2淋巴結清掃術后患者胃癌復發率顯著降低，生存期顯著延長〔10〕。歐洲腫瘤內科學會(ESMO)和美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南建議將胃癌D2淋巴結清掃術作為胃癌患者的標準術式〔11,12〕，上述實驗均說明了胃癌根治術中局部淋巴結清掃對患者預后存在重要的意義。

目前在D2胃切除術中實施14v淋巴結清掃仍然存在爭議。14v清掃曾被第2版日本胃癌規約規定為D2清掃術的一部分〔5〕。但有學者認為14v清掃患者的總生存率與胃癌晚期全身轉移患者的存活率近似，因此，日本胃癌規約在第3版指南中將原有的D2淋巴結切除術中的14v清掃去除，并指出14v清掃可能僅對第6組淋巴結明顯轉移的胃癌患者有益〔13〕。很多研究均表明14v轉移陽性的胃癌患者預后不良〔14,15〕。An等〔14〕和Kong等〔16〕報道在第Ⅰ和第Ⅱ階段，14v轉移的頻率分別為0%和2%～3%，因此該結果可能與Ⅰ、Ⅱ期患者14v較少發生轉移有關。另外，14v清掃有助于避免潛在的癌細胞轉移至鄰近的腹膜后淋巴結，從而阻止了癌癥的進一步擴散。14v的徹底清掃還會使已經發生6組轉移的淋巴結清掃更加徹底，這也可能是D2+14v清掃能夠顯著提高Ⅲ、 Ⅳ期的胃癌患者術后的總體生存率的原因。

淋巴結轉移情況與患者的預后顯著相關，徹底的淋巴結清掃可能使患者獲益〔17，18〕，在本組研究中14v組淋巴結清掃平均數量為(22.6±5.8)個，顯著高于D2手術組(16.0±4.6)個。Sasako等〔19〕臨床研究中，主動脈旁淋巴結清掃組中遠高于對照組中淋巴結清掃的數量，但并未帶來胃癌患者的總體生存率及生存期的顯著提高。這提示清掃淋巴結的數量并不是影響預后的關鍵，而淋巴結清掃的區域會對預后產生顯著的影響。

綜上，BMI和患者的臨床分期對預測胃癌患者預后有重要的意義，對于臨床高分期的胃癌患者選擇D2+14v清掃能夠提高患者平均生存時間。