加速康復外科管理對膝關節置換老年患者手術效果的影響

陳曉榮

(濟南市第三人民醫院，山東 濟南 250132)

膝關節骨性關節炎是中老年人群的常見疾病，主要侵襲患者的骨、軟骨和滑膜組織，表現出關節疼痛、腫脹等〔1〕。近年來隨著我國人口老齡化的加重，膝關節骨性關節炎的發病率逐年升高，且70%以上的患者為年齡在65周歲以上的老年人群，膝關節骨性關節炎造成患者膝關節功能障礙和持續性疼痛，對其生活產生影響，嚴重者可致殘〔2〕。臨床中對于膝關節骨性關節炎患者治療的首選方法為全膝關節置換術，該手術能夠有效糾正膝關節畸形，緩解疼痛，改善關節功能，因此臨床中廣泛使用〔3〕。隨著手術理念的不斷更新，為減少術中出血量，促進術后恢復，降低感染率，臨床醫務人員對圍手術期的準備方式不斷改進，提出了加速康復外科理念〔4〕。加速康復外科理念通過等多學科合作方式促進患者術后恢復，對手術微創化、引流管管理、術后早期進食和早期下地等方面進行了改善，以期能提高全膝關節置換的手術效果〔5〕。考慮老年人群機體各項功能衰退，對手術的耐受力較差，本研究探究加速康復外科對膝關節置換老年患者手術效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年6月至2018年6月濟南市第三人民醫院收治的膝關節置換老年患者168例，隨機分為對照組和觀察組，各84例。對照組男41例，女43例；年齡65～85〔平均(71.18±5.49)〕歲；平均體重指數(BMI)為(28.38±2.87)kg/m2；其中29例高血壓，11例糖尿病，5例冠心病；觀察組中男39例，女45例。年齡為66～85歲，平均(70.89±4.31)歲。平均BMI為(27.79±2.45)kg/m2。其中24例高血壓，10例糖尿病，6例冠心病。兩組年齡、性別差異統計學無意義(均P>0.05)。

納入標準：①符合全膝關節置換術適應證的患者；②年齡≥65周歲者；③首次膝關節置換手術者；④膝關節外翻、內翻、攣縮畸形5～15°者；⑤自愿簽署知情同意書者。排除標準：①類風濕性或創傷性骨性炎癥患者；②合并膝關節感染、膝關節腫瘤者；③合并嚴重心、肝、腎、肺功能障礙者；④合并下肢血栓或凝血功能障礙者；⑤因脊椎、髖關節等疾病所致下肢功能障礙者；⑥嚴重骨質疏松患者；⑦嚴重精神疾病患者。

1.2方法 兩組均行全膝關節置換手術治療，對照組圍術期管理采用常規方式，觀察組給予加速康復外科模式圍術期管理。

1.2.1手術方法 患者經全身麻醉后采取平臥位，下肢佩戴電子充氣止血帶，屈膝狀態下取膝前正中切口，內側髕旁支持帶入路。沿著股四頭肌腱向近端延伸支持帶切口，確保皮瓣及腱性部分保留，將內側關節囊剝離，髕骨外側皺襞行常規松解，屈曲膝關節將交叉韌帶切除，外旋脛骨脫位，將后交叉韌帶、半月板、殘留骨贅切除。松解相應軟組織，置入假體，行骨水泥固定，常規留置負壓引流管。

1.2.2常規圍術期管理 為患者介紹手術注意事項和功能鍛煉方法；術前12 h禁食，術前6 h禁水；給予緊張焦慮患者催眠藥物。術后靜脈自控鎮痛，對癥給予阿片類藥物或NSAIDs藥物，冰敷48 h；術后6 h禁止飲食，24 h后進食半流食，48 h可正常飲食；術后6 h被動抬腿，術后24 h床邊坐立，主動屈膝，術后48 h扶助行器下地活動；術后12 h內皮下注射低分子肝素，出院口服抗凝至術后35 d。

1.2.3加速康復外科管理 (1)術前：①心理護理：護士與患者及其家屬建立良好的溝通，進行有效心理指導，幫助患者保持良好心態，積極配合手術和康復訓練。②教育：通過發放手冊的方式為患者介紹手術方案，講解將要實施的加速康復措施。③鎮痛：行疼痛理念宣傳教育，讓患者了解術前預防性鎮痛可有較佳的效果。術前3 d行預防性疼痛干預，口服NSAIDs類藥物進行超前鎮痛。④飲食管理：術前6 h禁食蛋白質，4 h禁食碳水化合物，2 h禁清亮液體，降低術后胰島素抵抗發生率。糾正貧血、低蛋白血癥，均衡營養飲食，適當增加各種維生素。⑤睡眠管理：給予緊張焦慮患者催眠和抗焦慮藥物，術前1晚食用催眠藥。(2)術中：①麻醉：采用連續硬膜外麻醉，術后對患肢行股神經阻滯。②輸液管理：行限制性補液，并對液體加溫。③術中保溫：監測體溫，麻醉及消毒時覆蓋充氣保溫毯。④控制出血：截骨前使用止血帶，切皮前靜脈滴注1 g氨甲環酸，縫合后自引流管內注入1 g氨甲環酸，關閉4 h后，在術后6 h、12 h、24 h分別靜脈滴注1 g氨甲環酸。⑤引流：置入無負壓引流24 h，拔除前負壓30 min。(3)術后：①鎮痛管理：使用200 mg羅哌卡因，0.2 ml腎上腺素，5 mg地塞米松，口服+靜脈滴注NSAIDs，并依據視覺模擬量表(VAS)評分給予阿片類藥物，冰敷48 h。②預防術后惡心、嘔吐(PONV)：采用輕度頭高腳底位，靜脈滴注2 d鹽酸阿扎司瓊，對癥給予鹽酸甲氧氯普胺。③睡眠管理：術后2 d內夜晚給予催眠藥物。④飲食管理：術后2 h若無PONV則給予300 ml碳水化合物飲料，術后4 h給予流食，術后24 h可正常飲食。⑤功能鍛煉：術后回病房后給患者穿彈力襪，緩解局部腫脹，改善下肢靜脈回流。麻醉未恢復前，由患者足跟向近心端擠壓小腿腓腸肌，促進血液循環。術后6 h行踝泵及主動直腿抬高鍛煉，適當在床邊坐立和屈膝，術后24 h可扶助行器下地活動，每天進行3～5次伸膝、屈膝、壓膝練習，每次5 min左右；術后2～3 d增大上述訓練的強度和幅度；術后4～7 d進行下蹲練習，俯臥位屈壓腿練習，每天4～6次，每次15～30 min，進行上下樓梯鍛煉，增加行走距離。⑥術后抗性：術后12 h皮下注射低分子肝素，出院口服抗凝至術后35 d。

1.3觀察指標 比較兩組圍術期情況、VAS評分、美國特種外科醫院(HSS)評分、關節活動度(ROM)和并發癥情況。①圍術期情況：記錄并比較兩組手術時間、24 h血紅蛋白水平、術后引流量、肛門排氣時間和住院天數。②VAS評分：將一條10 cm的線段均分為10段，左端為0，代表無痛，右端為10，代表極痛，讓患者依據自身痛覺選擇疼痛評分。③膝關節HSS評分：采用HSS評分對膝關節功能進行評分，評分包括30分疼痛，22分功能，18分肌力，10分活動度，10分穩定性和10分屈曲畸形，共100分，分數越高，說明膝關節功能越佳。④ROM：以膝關節解剖學立位時的肢位為0°，測量開始位至終止位之間的范圍。⑤并發癥：記錄并比較兩組髖關節脫位、假體松動、股骨頭壞死、意識障礙、感染、慢性疼痛、下肢靜脈血栓的發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1圍術期情況比較 觀察組手術時間、術后引流量、肛門排氣時間和住院天數均明顯低于對照組，24 h血紅蛋白水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期情況比較

2.2術前、術后情況比較 術前兩組VAS評分、HSS評分和ROM比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后兩組VAS評分均明顯降低，HSS評分均明顯升高，且觀察組VAS評分和ROM明顯低于對照組，HSS評分明顯高于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.3并發癥情況比較 兩組并發癥總發生率差異無統計學意義(χ2=1.811,P=0.075)，見表3。

表2 術前、術后情況比較

與術前比較：1)P<0.05

表3 并發癥情況比較〔n(%),n=84〕

3 討 論

近年來隨著我國社會老齡化現象的加劇，膝關節骨性關節炎的發病率逐年升高，尤其是老年人群機體各項功能顯著衰退，部分患者甚至出現雙側病變，對于中重度或老年膝關節骨性關節炎患者保守治療無效時，多給予手術治療〔6〕。手術治療的主要目的是緩解疼痛，恢復膝關節活動功能，重建膝關節穩定性，改善患者生活質量。目前臨床中對于膝關節置換老年患者的手術治療主要為全膝關節置換手術，顯著提高了臨床療效〔7〕。但由于老年患者對手術耐受力較差，且多合并多種基礎疾病，術后恢復速度慢，恢復程度相對較差，因此部分學者認為可通過加強圍術期管理工作，以促進其恢復，改善臨床療效〔8〕。2001年丹麥外科醫生Kehlet提出加速康復外科理念，提出強化圍術期管理，優化各項處理措施，目前該理念已被應用于臨床中，目前臨床中所推廣的加速康復外科理念是指運用各種經循證醫學證實的措施對患者進行圍術期管理，極大地降低其圍術期應激反應，進而預防器官功能障礙，降低并發癥發生率，促進康復〔9，10〕。考慮加速康復外科理念對于老年人群的術后恢復可能存在較佳的效果。

加速康復外科理念從術前、術中和術后對膝關節置換老年患者進行圍術期管理。術前注重宣傳教育和睡眠管理，為患者講解手術過程，介紹術中可能出現的疼痛和不適感，介紹術后可能達到的膝關節功能狀態，幫助其消除術前焦慮，提高其治療依從性〔11〕。對于存在緊張焦慮狀況的患者給予抗焦慮藥物和催眠藥物，改善患者精神狀況，增強其對疼痛的耐受力，提高其配合性〔12〕。其次，疼痛管理是貫穿術前和術后的關鍵點，雖然臨床中多模式鎮痛具有較佳的鎮痛效果，但會延長住院時間，影響康復〔13〕。自控鎮痛的缺點為阿片類藥物會造成中樞神經系統抑制和胃腸道反應，且有研究指出〔14〕，術前長期服用阿片類藥物是術后疼痛的危險因素，因此加速康復外科管理中在術前給予患者環氧合酶抑制劑，能有效緩解術后疼痛，降低鎮痛藥物的使用量。加速康復外科管理中也加強了術中、術后的出血管理，截骨前使用止血帶，不僅具有清晰的視野，還可幫助骨水泥凝固〔15〕。而加速康復外科管理中鼓勵患者術后盡快下床活動，若臥床時間過長可能會增加肌肉丟失、損害肺功能、降低肌肉強度、加重靜脈瘀滯、形成血栓，而通過早期的活動和功能訓練可降低術后深靜脈血栓等并發癥的發生率，促進患者在圍術期較好恢復膝關節功能〔16〕。本研究結果說明觀察組患者經加速康復外科管理后術后膝關節功能優于對照組患者，這是由于加速康復外科管理包含整個圍術期的干預措施，術前通過詳細宣傳教育，為患者術后恢復做好了相應的知識和技能儲備，術后提早進行功能鍛煉，這些措施均能較快改善患者的膝關節功能。本研究結果提示，給予膝關節置換老年患者加速康復外科管理并不會提高并發癥的發生率，具有較佳的安全性。