不同劑量右美托咪定對老年婦科惡性腫瘤手術患者圍術期疼痛、認知功能及腎功能的影響

易思楊 姜鮮

(1西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000;2德陽市人民醫院麻醉科)

宮頸癌好發于圍絕經期女性，目前臨床上主要的有效方法是手術行廣泛子宮切除+淋巴結清掃治療。由于腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快及不良反應少等優點，已成為臨床上多種手術的主要手術方式。有研究報道〔1,2〕，由于CO2氣腹壓力對腎臟血管壓迫及對交感神經造成興奮等因素，導致腎臟的血流量減少，可能對手術患者的腎功能造成一定損害。研究表明〔3〕，約30%的腹腔鏡手術患者在術后存在不同程度疼痛，增加患者疼痛，延長住院時間。另外，手術患者圍術期經常會出現焦慮等不良情緒，易造成患者不同心血管方面的應激反應，不利于患者的麻醉及手術〔4〕，因此在術前使用抗焦慮、鎮靜的藥物非常有必要。右美托咪定是一種腎上腺素α2受體激動藥，具有抗焦慮、鎮痛、鎮靜、抑制交感神經的作用〔5〕。本研究擬分析不同劑量右美托咪定對老年婦科惡性腫瘤手術患者圍術期疼痛、認知功能及腎功能的影響及對其劑量效應關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取德陽市人民醫院2016年6月至2018年6月收治的老年婦科惡性腫瘤并行手術患者136例。納入標準：①因宮頸癌、子宮內膜癌在腹腔鏡下行子宮全切+盆腔淋巴結清掃術者；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡≥60歲；④患者及家屬同意，并簽署麻醉知情同意書；⑤本研究經醫院倫理委員會批準同意。排除標準：①術前有腎功能障礙者；②合并心、腦、肝、腎等臟器嚴重不全者；③有麻醉藥過敏者；④術前有長期接受抗焦慮、鎮痛治療者；⑤存在認知障礙者；⑥術中轉開腹者。隨機分為4組各34例。A組男16例，女18例；年齡60～78歲。B組男15例，女19例；年齡60～80歲。C組男17例，女17例；年齡60～79歲。對照組男16例，女18例；年齡60～75歲。4組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2麻醉方法 術前禁食6～8 h，患者進入手術室后均給予面罩吸氧，流量為2 L/min，常規監測有創血壓，同時常規監測患者心率、平均動脈壓、呼吸頻率等指標。在常規麻醉誘導前，A、B、C組均緩慢泵入右美托咪定(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097，規格：2 ml∶0.2 mg)0.4 μg/(kg·h)10 min。A、B、C組分別以0.1、0.2、0.4 μg/(kg·h)持續緩慢泵入右美托咪定直到手術結束。對照組采用以上相同方法持續緩慢泵入等量的氯化鈉注射液。麻醉誘導：4組依次靜脈滴注咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，然后行氣管插管通氣，呼吸參數設置：呼吸頻率12～14次/min、潮氣量8～10 ml/kg、呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：4組均持續緩慢泵入丙泊酚6～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)，每間隔40 min加入順式阿曲庫銨3 mg。4組均由同一組麻醉醫師完成。

1.3觀察指標 (1)比較4組術后2、24、48 h視覺模擬評分法(VAS)評分，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛。(2)觀察4組腎功能指標：術前及術后2、24、48 h時血清人中性粒細胞明膠酶相關性脂質運載蛋白(NGAL)、血肌酐(Scr)、胱抑素(Cys)C水平，上述指標均采用酶聯免疫吸附試驗測定；記錄4組氣腹120 min內和術后120 min內的尿量。(3)4組患者手術前后簡易精神狀況檢查(MMSE)評分比較〔6〕：內容包括計算、語言理解能力等11項，認知正常為28～30分、輕度認知障礙為24～27分、中度認知障礙為18～23分、重度認知障礙為0～17分。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行單因素方差分析、重復測量方差分析、SNK-q檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.14組術后2、24、48 h VAS評分比較 C組術后2、24 h VAS評分明顯低于A組、B組、對照組(P<0.05)；B組術后2、24 h明顯低于A組、對照組(P<0.05)。術后48 h，4組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組術后2、24、48 h VAS評分比較分,n=34)

與對照組比較:1)P<0.05；與A組比較:2)P<0.05；與B組比較:3)P<0.05

2.24組手術前后血清NGAL、Scr及CysC水平比較 4組術后2、24、48 h血清NGAL水平明顯升高(P<0.05)；術后2 h，A、B、C組血清NGAL水平明顯低于對照組，B、C組明顯低于A組，C組明顯低于B組(P<0.05)；術后24、48 h B、C組血清NGAL水平明顯低于A組、對照組(P<0.05)。4組術后2、24、48 h血清Scr水平明顯降低(P<0.05)；術后24 h，B、C組血清Scr水平明顯高于對照組(P<0.05)。B組術后24 h、C組術后2 h血清CysC水平明顯低于術前，C組術后24 h明顯高于B組、對照組(P<0.05)。見表3。

2.34組圍術期尿量比較 氣腹120 min內C組尿量〔(1.61±0.31)ml/kg〕明顯多于A組〔(0.94±0.34)ml/kg〕、B組〔(1.28±0.32)ml/kg〕、對照組〔(0.92±0.24)ml/kg，P<0.05〕；術后120 min內，4組尿量均明顯多于氣腹120 min內，且C組〔(2.16±0.21)ml/kg〕明顯多于A組、B組、對照組〔(1.84±0.41)、(1.97±0.42)、(1.71±0.44)ml/kg，P<0.05〕，且4組氣腹120 min內、術后120 min內尿量差異均有統計學意義(F=39.010、8.610，均P<0.001)。

2.44組手術前后MMSE評分比較 A組、B組、對照組術后1 d MMSE評分〔(24.56±0.84)、(26.47±0.72)、(23.45±0.92)分〕明顯低于術前1 d〔(28.68±0.55)、(29.12±0.52)、(28.72±0.58)分，P<0.05〕；C組術后1 d〔(28.46±0.61)分〕稍低于術前1 d〔(28.81±0.61)分〕，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d，A組、B組、C組明顯高于對照組，B組、C組明顯高于A組(P<0.05)。

表3 4組手術前后血清NGAL、Scr及CysC水平比較

與對照組比較:1)P<0.05；與A組比較:2)P<0.05；與B組比較:3)P<0.05；與本組術前比較:4)P<0.05

3 討 論

婦科惡性腫瘤的主要治方式為廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，手術時間較長。右美托咪定具有高效的選擇性，作用機體后，可鎮靜、抗焦慮、鎮痛及穩定血流動力學。據相關研究報道〔7，8〕，右美托咪定對部分手術圍術期的腎功能有潛在的保護作用。腹腔鏡手術不能完全消除疼痛，手術創傷引起的疼痛一般屬于傷害性疼痛，其致病機制是由于內源性致痛介質可對傷害性感受器、感覺神經纖維作用，進而引起神經沖動發生〔9～11〕。本研究結果說明右美托咪定在術后恢復過程中有一定的鎮痛作用，有利于患者的術后恢復。

NGAL水平在正常機體內腎臟、肺部等部位呈低表達，在缺血或炎癥狀態下，其在短時間內可快速升高〔12～14〕。NGAL水平與多種炎癥反應有密切關系，且易受炎癥變化的影響〔15〕。本研究結果中右美托咪定對Scr及CysC水平的影響不明顯，這可能是因為Scr及CysC在急性腎損傷方面的敏感性低。肖劍等〔16〕研究報道，右美托咪定可改善患者圍術期的認知障礙情況，與本研究結果一致。

在CO2氣腹手術中，隨著CO2吸入血液，導致交感神經興奮，而引起血壓升高、呼吸加快等，然而這一系列的變化都不利于腎臟灌注及尿液的生成。右美托咪定可減輕CO2氣腹間的血流動力學波動范圍。目前已有研究證實〔17，18〕，右美托咪定可減輕CO2氣腹手術引起的交感神經興奮，穩定血流動力學。本研究結果也證實，在圍術期可促進患者尿液的生成，可能與右美托咪定抗交感神經興奮的作用，從而緩解腎臟血管收縮引起的腎臟灌注不足有關。右美托咪定不僅可減輕機體應激反應、鎮靜、抗焦慮等作用，在手術中輔助麻醉還對中樞神經有保護作用，并可在一定程度上改善患者的認知水平〔19，20〕。

綜上，對老年婦科惡性腫瘤手術患者使用右美托咪定可有效減輕其術后疼痛，增加患者術中及術后尿量，對腎臟有保護作用，且該作用呈劑量依賴性，可提高患者術后的認知功能。