河南省衛生人力資源配置集聚度評價

賀君劍 付先知 李眾 魏長慧 孫長青

鄭州大學公共衛生學院，鄭州，450001

衛生資源配置是衛生事業發展的重要環節，如何公平合理地配置相對有限的衛生資源，是衛生改革的重中之重，也直接關系到居民的健康利益。衛生人力資源是衛生事業發展中最具活力的力量，注重其配置的公平性才能保障衛生服務利用的公平性。促進衛生人力資源配置趨向公平也是解決“看病貴、看病難”問題的重要舉措。評價某一區域總體衛生人力資源配置的公平性的方法主要有洛倫茲曲線、集中指數、泰爾指數等[1]。應用泰爾指數及其分解法雖能分析區域內和區域間差異所占權重，但仍忽略了地理、人口和經濟等要素對衛生人力資源配置的綜合影響。為了彌補這種缺憾，本研究選取集聚度分析法，將地理區位和人口經濟因素納入分析系統，對河南省18地市的衛生人力資源配置的公平性和可及性進行評價。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

衛生人力資源數據來源于2012-2016年《河南省衛生統計年鑒》和河南省衛生健康委員會網站資料，各地市的土地面積、人口分布數據及經濟發展指標相關數據來源于2012-2016年《河南省統計年鑒》。評價指標為河南省各地市衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士的數量。

1.2 研究方法

1.2.1 區域劃分。根據河南省18地市的人均國內生產總值、人均第三產業增加值、居民消費水平及城鎮居民人均可支配收入現況，運用系統聚類分析的方法，依照經濟發達程度由高至低將全省分為3類經濟區域，I類地區為鄭州市和濟源市，II類地區為洛陽市、焦作市、許昌市和三門峽市，III類地區為安陽市、鶴壁市、濮陽市、漯河市、開封市、平頂山市、新鄉市、南陽市、商丘市、信陽市、周口市和駐馬店市。

1.2.2 衛生資源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree，HRAD)。衛生資源集聚度由產業集聚度延伸而來，產業集聚是指某種特定產業在一定地域范圍內的地理集中，形成穩固、持久競爭力的現象[2]。經濟學家應用產業集聚度(Industrial Agglomeration Degree，IAD)來測量某一行業在不同地域的集中程度。近年來，集聚概念在經濟學、人口學等多個領域中得到廣泛應用，衍生出人口集聚度、經濟集聚度、衛生資源集聚度等新概念[3]。在評價分析時常將衛生資源集聚度與人口集聚度和經濟集聚度進行比較。衛生資源集聚度表示某一地區內占上一層次區域1%的土地面積上集聚的衛生資源數量的比例(%)，其計算公式是：

本研究選取河南省衛生人力資源的數量作為研究指標時，HRADi為地區i的衛生人力資源集聚度，HRi表示該地區衛生人力資源數量，Ai表示該地區土地面積，HRn表示省衛生人力資源總量，An表示全省土地面積。

1.2.3 人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)和經濟集聚度(Economic Agglomeration Degree，EAD)。人口集聚度和經濟集聚度分別表示某一地區占1%的上一層次區域面積上集聚的人口或經濟比重(%)，其計算公式分別為：

本研究中，PADi(EADi)為地區i的人口(經濟)集聚度，Pi表示該地區的人口，Ei表示該地區生產總值，Ai表示該地區土地面積，Pn表示河南省總人口，En表示河南省國內生產總值，An表示河南省土地面積。

1.2.4 衛生資源集聚度的評價標準。HRAD公平性評價標準為HRADi=1，表示某一地區不同組間的衛生資源按地理分布處于絕對公平；當納入人口和經濟因素時該標準轉化為HRADi/PADi=1或HRADi/EADi=1，表示某一地區不同組間的衛生資源按人口或者經濟分布處于絕對公平，該比值大于1表示衛生資源集聚較人口或經濟集聚相對過剩，小于1則表示相對不足[4]。

2 結果

2.1 河南省各地、市衛生人力資源集聚度分析

整理分析2016年河南省各地市衛生人力資源集聚度，可見鄭州市衛生技術人員、執業(助理)醫師和注冊護士的集聚度分別高達3.801、3.520和4.589，衛生人力資源集聚程度最高；信陽市、三門峽市、駐馬店市、南陽市和濟源市三項指標的集聚度遠小于1，衛生人力資源集聚程度偏低，可及性較差。鶴壁市、商丘市和周口市衛生人力資源集聚度最為接近1，其衛生人力資源配置的公平性較好。比較分析執業(助理)醫師集聚度和注冊護士集聚度，除鄭州市、洛陽市、開封市、漯河市、南陽市以外，其余地市醫師集聚度均高于護士集聚度。見表1。

表1 2016年河南省18市衛生人力資源集聚度

2.2 河南省各地、市衛生人力資源集聚度與人口、經濟集聚度的比較

河南省18市衛生人力資源集聚度在參照人口和經濟指標時差異較為明顯，資源集聚度和人口集聚度比值介于0.609和2.056之間，資源集聚度和經濟集聚度比值介于0.539和1.419之間。在人口集聚度層面，鄭州市衛生人力資源集聚度與之比值最高，分別達到1.703、1.577和2.056，衛生人力資源過剩的狀況嚴重；相對應的信陽市3項比值最低，僅為0.678、0.669和0.609，所集聚的衛生人力資源相對于人口集聚程度較為短缺。在經濟集聚度層面，商丘市衛生人力資源集聚度與之比值分別達到1.419、1.382和1.218，為全省最高；濟源市三項比值僅為0.545、0.564和0.539，衛生人力資源按經濟分布的集聚水平最低。見表1。

2.3 河南省3類地區衛生人力資源集聚度依照時間序列的變化情況

由縱向和橫向、時間和空間兩個不同層面，觀察衛生人力資源集聚度及其與人口集聚度和經濟集聚度比值的變化，來動態分析衛生人力資源公平性5年以來的變化情況。

I類地區衛生人力資源集聚度總體呈逐年上升趨勢，可及性逐年增加；在人口配置方面，衛生技術人員、執業(助理)醫師和注冊護士的人口聚集度比值總體呈上升趨勢且均大于1，該類地區按照人口配置的衛生人力資源數量與其他地區的差距逐年增加；在經濟配置方面，3類人員集聚度與經濟集聚度比值變化呈波動趨勢，總體而言小幅上升，衛生技術人員和執業(助理)醫師與經濟集聚度的比值小于1，表示其人力資源集聚程度仍小于經濟集聚程度，注冊護士與經濟集聚度的比值十分接近1，表示其按經濟分布的公平性很好。見表2。

II類地區衛生人力資源集聚度呈波動變化，2016年與2012年相比小幅減少且略遠離1，公平性并沒有明顯改善；在人口配置方面，3類人員與人口集聚度比值大于1，但逐年趨近于1，說明其按照人口配置相對過剩的狀況有所改善；在經濟配置方面，3類人員與經濟集聚度比值呈波動趨勢，表明其按經濟分布公平性改善狀況不明顯。見表3。

III類地區衛生人力資源集聚度小幅度下降且更遠離1，表明其可及性及公平性都有所下降；在人口配置方面，衛生技術人員、注冊護士的人口聚集度比值呈波動趨勢，執業(助理)醫師的人口集聚度比值呈逐年下降趨勢，按人口配置的公平性欠佳；在經濟配置方面，3類人員與經濟集聚度比值逐年下降且趨近于1，表明其按經濟分布的公平性有所改善。見表4。

3 討論

河南省是我國的人口大省，農村人口所占比例大，人口分布不均衡，各地區間經濟發展水平差異顯著，在一定程度上使得河南省衛生人力資源配置在總量相對不足的同時存在著地域性失衡。隨著近年來醫療體制改革的逐漸深入和衛生政策法規的穩步施行，該省衛生人力資源配置不均衡的狀況得到了一定程度的改善，但各地市內部和地區之間差距仍然顯著，區域衛生規劃中人口因素和經濟因素的缺位現象在衛生人力資源配置方面較為突出。

3.1 河南省衛生人力資源配置的公平性較好

由2012-2016年衛生人力資源集聚度數據可見，河南省衛生人力資源配置的公平性整體較好，多數市的衛生人力資源集聚度與基準值1的偏差不大，如2016年周口市衛生技術人員和商丘市執業(助理)醫師的集聚度分別為0.998和1.028，已趨近于絕對公平。在評價衛生領域的公平性時應從不同維度切入，不僅要關注衛生資源配置是否到位，也要關注該類衛生資源在衛生服務提供上所發揮的作用[5]。衛生人力資源配置公平性的內涵包括衛生服務的可及性，對衛生人力資源供給公平性的促進能夠提升衛生服務的可及性[6]。河南省政府辦公廳發布的《河南省“十三五”醫療衛生服務體系規劃》(豫政辦〔2016〕226號)提出：“到2020年，使衛生人才規模與我省人民群眾健康服務需求相適應，城鄉和區域醫藥衛生人才分布趨于合理，各類人才隊伍統籌協調發展”。河南省衛生人力資源配置公平性得到改善的根本原因是新醫改以來政府及有關部門在促進全省衛生人力資源總量快速增長的同時，也開始注重城鄉間和不同區域間的衛生人才結構配比，提升衛生技術人員的業務水平，在兼顧數量的同時也注重了衛生人才的素質，從而在很大程度上解決了居民尋醫問藥費時費力的問題。這也是河南省在深化醫療體制改革過程中著力提高醫療衛生服務可及性的體現。

表2 2012-2016年河南省I類地區衛生人力資源集聚度

表3 2012-2016年河南省II類地區衛生人力資源集聚度

表4 2012-2016年河南省III類地區衛生人力資源集聚度

3.2 河南省不同地、市衛生人力資源配置差異較為顯著

河南省3類地區的經濟發展水平差距較大，人口分布也不均衡。本研究結果表明，以鄭州市為代表的I、II類地區集中了河南省絕大部分衛生人力資源，而豫南地區如信陽市、南陽市和駐馬店市缺少充足的衛生保障人員，無法提供足量優質的醫療服務。根據衛生人力資源需求和供給的相關理論，衛生人力資源配置的公平性受到地理、人口、經濟、行政管理等諸多因素影響[7]。人口因素是決定衛生人力資源的基本因素，人口數量及分布決定著衛生人力資源需求的數量、種類及構成比。此外，社會經濟的發展影響政府對衛生事業的投入水平和個人對醫療衛生服務的支付能力，從而影響著衛生技術人員工資水平、工作環境等[8]。以河南省會鄭州市為例，其人口和經濟富集效應導致衛生人力資源的分布過于集中，其他地市居民不經轉診自行來到鄭州就醫，給接診醫院帶來相當大的壓力，從而刺激了鄭州市衛生人力資源的增長，導致其集聚程度的絕對值達到全省平均水平的3-4倍。而豫南以III類地區為主，地域廣闊，經濟發展相對滯后，農村人口及流動人口比例大，導致衛生人力資源的可及性較差。促進醫療人才的良性流動、重視分級診療秩序的構建、優化新增衛生人力資源的結構和布局能在一定程度上緩解上述矛盾。衛生人力資源集聚度小于1的地區可借助建立醫聯體、實施對口支援、提高衛生服務人員待遇等形式彌補衛生人力資源短板。衛生人力資源配置公平性較好的地區可采取“效率優先”的原則，促進高端衛生人才隊伍建設，避免單一類型衛生人力供給過多而造成的資源浪費[9]。此外，還可在地市之間建立人力資源共享機制，通過區域合作的方式促進優秀衛生服務人員流動下沉，以進一步滿足居民健康需求[10]。

3.3 河南省衛生人力資源按人口配置的公平性優于按經濟配置

結果表明，河南省II類、III類地區衛生人力資源集聚度與人口集聚度的比值相較于衛生人力資源與經濟集聚度的比值更接近于1，說明衛生人力資源按人口配置的公平性優于按經濟配置。究其原因，長期以來中國一直采用人口標準對衛生人力資源的配置進行規劃，近年來才逐漸將地理和經濟等要素納入政策制定的依據之中。河南省地形地貌以平原為主，中部和東部為黃淮海沖積平原，人口密度較大，資源配置規劃中人口因素所占權重較大。而在經濟發展方面，河南省正由以傳統農業為經濟主體向以新興工業為經濟主體轉型，雖然經濟總量較大，但地域經濟發展失衡的現象依然較嚴重。近年來，社會辦醫作為衛生服務業的重要補充，在政府的鼓勵和配套政策的支持下發展迅速，對衛生資源配置的社會總量作出了有效補充。但社會辦醫在實施過程中往往趨向于經濟發展程度較高的地區，在一定程度上也許會導致衛生資源按照經濟配置的合理性欠佳[11]。衛生人力資源配置在我國現行經濟體制下有時會表現出趨利性和盲目性，僅依靠市場難以保障其公平性，因此制定區域衛生規劃時應以各地市衛生服務需求現狀為依據，兼顧人口與經濟因素，不宜偏廢。