痛風的診療新進展

伍滬生 鎮樹清

認識痛風

高尿酸血癥與痛風在人體血液中，98%的尿酸以鈉鹽的形式存在。在生理條件下，尿酸鹽溶解度約為6.4毫克/分升，與血漿蛋白結合為0.4～0.5毫克/分升，血液中尿酸鹽的溶解度約為6.8毫克/分升。高尿酸血癥是由遺傳因素和環境因素共同導致的，其原因是外界吸收過多（20%）+體內嘌呤代謝紊亂（80%）>腎臟排泄（排泄減少）。尿酸的產生，內源性占體內尿酸來源的80%，是痛風發生的主要原因。一是嘌呤核苷酸的從頭合成，二是嘌呤核苷酸的旁路合成，三是核酸轉換產生嘌呤核苷酸;嘌呤核苷酸生成過多，最后分解為尿酸增多。其中1%為單基因伴性遺傳，酶分子異常PRPPS過度活躍，HGRPT部分或全部缺乏。尿酸的排泄1/3在消化道由大腸細菌分解排出，2/3尿酸由腎臟排泄。尿酸在腎臟內經腎小球近100%濾過后，98%在近端腎小管S1段主動重吸收，50%在S2段分泌，40%～44%在S3段分泌后重吸收。高尿酸血癥在遠端集合管酸性環境最容易形成結石。高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎，尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果。80%～90%高尿酸血癥的直接機制是由于腎臟排泄減少發生的。痛風發生率與血尿酸水平顯著正相關，但只有5%～18.8%高尿酸血癥發展為痛風，1/3痛風急性發作時血尿酸不高，1%痛風患者血尿酸始終不高。

痛風的診斷與分類2015年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EU/AR）最新痛風分類標準，要求確診的患者至少存在外周關節或滑囊腫脹、疼痛或壓痛中的一種癥狀。有癥狀的關節/滑囊（例如滑液）或痛風石晶體的存在，是痛風患者分類的充分依據，且不需要進一步評分。新的分類標準涉及臨床（關節/滑囊受累，癥狀發作特征和時程模式）、實驗室（血清尿酸鹽，MSU陰性關節液穿刺）和影像學（在超聲中的雙輪廓標志或雙能CT的尿酸鹽，X線中痛風相關的侵蝕現象）信息。總分23分，積分>8可診斷痛風，敏感性為92%，特異性為89%。按病因可以分為原發性痛風和繼發性痛風。痛風按病程可分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發作期、間歇發作期、慢性痛風石病變期;按腎臟病變及腎功能狀態可分為慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石、急性尿酸性腎病;按尿酸排泄情況可分為尿酸排泄不良型、尿酸產生過多型及混合型。臨床發現，痛風患者75%～84%伴發有高甘油三酯血癥，20%～30%有糖尿病，74%有高血壓病，27%～52%有中心性肥胖等相關疾病。

痛風的治療

痛風的治療目標（1）迅速有效地終止急性發作;（2）預防急性痛風關節炎;（3）糾正高尿酸血癥，預防或逆轉因尿酸/尿酸鹽結晶對關節、腎臟或其他部位沉積所導致的損傷;（4）預防或逆轉伴發的相關疾病，如肥胖、高甘油三酯血癥、高血壓等。日本痛風指南中還提出：“將改變生活習慣，改善心血管事件高風險的高尿酸血癥及痛風患者的生命預后，作為最終的治療目標。”

非藥物治療首先是患者教育，包括飲食控制、生活方式、限酒戒煙、運動療法、減輕體重、避免誘因等。其次，降尿酸治療的早期可能會引起急性發作，應做好自我識別及處理，了解尿酸的致病作用，明確治療目的，增加長期治療的依從性。

藥物治療急性期藥物治療，常用藥物有秋水仙堿、非甾體抗炎藥（SAIDSN）、糖皮質激素、生物制劑。急性痛風性關節炎一旦發作，需在24小時內開始藥物治療。秋水仙堿、非甾體抗炎藥（SAIDSN）、糖皮質激素是治療急性痛風的一線選擇，對重度或難治性痛風可進行恰當聯用。在痛風急性發作期不開始降尿酸治療，但是已經進行中的藥物性降尿酸治療應繼續，不應中斷。急性期后開始降尿酸治療，常用藥物有抑制尿酸生成的藥物，如黃嘌呤氧化酶抑制劑：別嘌醇、奧昔嘌醇為嘌呤類，非布司他為非嘌呤類抑制尿酸生成藥;丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆、雷西納德、氯沙坦、非諾貝特等為促尿酸腎臟排泄的藥物，活性炭類吸附劑為促尿酸腸道排泄藥物;促進尿酸分解的藥物有尿酸氧化酶，包括拉布立酶、普瑞凱希。

降尿酸治療藥物指征診斷為痛風性關節炎的任何患者和臨床查體或影像學提示有一個或多個痛風石，急性痛風性關節炎頻繁發作（≥2次/年），腎功能不全（CKD2期或更差），有尿路結石史。如果有使用藥物降尿酸的指征，應根據患者具體情況進行血尿酸達標治療，血尿酸目標至少<6毫克/分升，條件允許的話血尿酸<5毫克/分升。

預防用藥降尿酸治療開始的同時應進行預防治療。任何痛風持續活動的臨床證據（痛風石、近期有急性發作，或慢性痛風性關節炎血尿酸值未達標）都應繼續用藥預防。預防發作治療的療程，一般認為無痛風石者血尿酸達標后3個月，有痛風石者血尿酸達標后6個月。預防發作治療的方案建議選用低劑量秋水仙堿、低劑量非甾體抗炎藥（SAIDSN），對秋水仙堿和非甾體抗炎藥（SAIDSN）都不耐受或有禁忌或無效者用低劑量潑尼松。

并發腎臟病變及合并癥的治療對腎臟病變的治療，主要是降尿酸的達標治療、堿化尿液、保持尿量、必要時排石、體外碎石或手術取石;對于急性尿酸性腎病，除積極降低血尿酸的治療外，還應按急性腎衰竭進行處理;對于慢性腎功能不全者，可進行透析治療，必要時可做腎移植。

痛風的手術治療必要時剔除痛風石，行關節矯形術。

伴發疾病的治療降脂藥非諾貝特、降壓藥氯沙坦等具有一定的促尿酸排泄作用，可用于伴有高脂血癥、高血壓的痛風患者，但不單獨用于降尿酸治療。