從現金到服務：社會保障給付結構的局限、轉換動力與路徑*

□ 張開云 馬穎穎 王雅珠

內容提要 一直以來，我國社會保障給付結構主要以現金給付為主。隨著社會經濟的發展以及人口老齡化的加劇，現金給付已不足以滿足多樣化、個性化的民生需求，因此需要重新審視和完善我國的社會保障給付結構。本文梳理了國際社會保障給付結構的發展趨勢，結合對我國社會保障給付現狀的分析發現，我國社會保障給付結構存在靶向性不強、保障不充分、財政負擔重、社會投資功能弱等局限，亟需從“現金為本”轉向“服務為本”。同時從理念、政策、需求和技術維度闡述了社會保障給付結構轉換的邏輯動力，并提出了服務為本的社會保障給付結構的發展路徑，以期為優化社會保障給付結構、促進社會保障高質量發展提供思路。

一、問題的提出

社會保障給付結構或模式是現代社會保障制度框架中的重要制度安排。無論是經合組織還是歐盟組織，它們把社會保障給付（即社會給付Social benefits）定義為通過社會保障制度安排，在個人或家庭遭遇社會風險時對其提供現金支持（即現金給付in cash）或服務支持（即實物給付in kind）①。由此可見，社會保障給付的基本形式是現金給付和服務給付（實物給付）兩類。從福利國家社會保障的給付實踐看，二十世紀四五十年代到七八十年代福利國家繁榮發展時期，現金福利非常普遍。然而，二十世紀九十年代開始，福利國家逐漸面臨諸多挑戰，特別是由于福利剛性導致的財政支付壓力（財政赤字攀高）、出生率下滑形成的人口老齡化加速加深以及福利依賴形成的勞動力市場結構變化等多重“危機”或“挑戰”②，歐洲福利國家開始進行福利變革，改變以現金福利為本的傳統福利給付模式，增加服務給付（實物給付）比重和形式，踐行“社會投資國家”戰略，開啟了以福利服務給付為本的給付革命和福利國家轉型發展。

當前，經過二三十年的建設和發展，我國已形成了社會救助、社會保險、社會福利與社會優撫、住房保障和補充保障（企業年金、員工福利和慈善事業等）在內的多層次社會保障體系框架，基本養老保險和基本醫療保險實現了“制度全覆蓋”，為提升執政認同、促進經濟發展、維護社會公正和增進民生福祉發揮了重要作用。在保障對象上，我國初步形成了以老年人、殘疾人、優撫對象等特殊人群為主并面向全體國民的公共服務與福利體系③。然而，由于制度觀念、發展水平和福利文化等制約，我國社會保障發展主要聚焦在經濟保障制度的構建和完善上，社會保障給付形式主要是“現金給付”或“現金為本”。國際觀照表明，隨著社會、人口和家庭結構的變遷，因家庭照顧需要的不斷增加和照顧資源的不斷減少而形成的“照顧赤字”已成為全球性社會問題。這個問題在人口快速老齡化、家庭規模核心化、人口流動規模空前龐大的當代中國，表現得尤其突出④。從福利給付形式角度來看，“照顧赤字”主要指貨幣化的“現金赤字”和實物化的“服務赤字”⑤。其中，服務給付形式的照顧缺失造成的影響更大。一方面，隨著人口老齡化、高齡化和失能化，老年照顧需要投入的“現金”和“服務”越來越多，壓力擴大。尤其是農村，社會保障現金給付雖有不足，但“服務”更加短缺，這使得老年貧困和老年自殺現象常見諸報端。另一方面，家庭在提供“服務”方面的福利功能或能力不斷弱化。老人照料服務短缺、兒童照顧服務和福利設施短缺等使得老人、兒童在社會風險中往往容易受到沖擊，造成不同程度的生計脆弱性。同時，社會救助領域也存在“重現金救助，輕服務救助”的現象和客觀現實。國家民政部社會救助司劉喜堂認為，我國傳統社會救助制度有“重物質、輕服務”的特點，主要關心的是救助政策能否落實到位、救助資金能否及時發放，對非物質類救助則“無暇顧及”，主張引入專業社工，拓展服務內涵，推動社會救助從管理型救助走向服務型救助⑥。正因為如此，由于福利服務的缺乏和不足，現金型社會救助實踐的主要效果是消費型救助或生存型救助，難以起到增強救助對象能力和權利意識提升的效果，更難以起到激發內生脫貧動力和提升就業意愿的效果。

文獻梳理表明，福利國家在構建社會福利政策體系和項目過程中已經注意到“服務”給付形式的重要性。貝弗里奇在其著作《社會保險和相關服務》中提出，要重視社會服務在社會福利體系中的重要作用，提供全方位醫療和康復服務。米什拉認為，“旨在滿足現代工業社會中人口基本需要的普遍性社會服務，構成了戰后福利國家的核心內容”。在這個意義上，福利國家將是一個“社會服務國家”⑦。班巴拉針對以往福利國家模式研究中重現金、輕服務的不足，通過比較現金給付項目和衛生保健服務的非商品化的水平，將福利國家分為五個不同的國家集群，強調了社會服務的重要性⑧。我國社會保障制度在保障方式上偏重于經濟保障，主要關注以現金形式對國民進行損失補償和生活維護，忽視了對社會保障服務的提供，未來應將經濟保障與服務保障并重⑨，建立以社會服務為基礎，具有中國特色的社會保障體系，推動中國社會服務國家建設⑩。

總的來看，已有部分社保學者初步認識到社會保障給付體系中服務給付的重要性，但在政策實踐層面依然存在給付形式單一（現金給付為主）、“服務赤字”等問題。可以說，當下的給付結構或形式不但不能有效回應新福利服務需求，也不能很好地回應社會保障服務高質量發展的要求。那么，當前社會保障資金為本的給付結構具有哪些局限？中國社會保障給付結構轉換的動力何在？如何推動服務為本的給付結構生成？本文主要對這些問題進行討論分析，以期滿足公眾多元福利需求，推動社會保障給付結構平衡發展和社會服務國家建設。

二、社會保障給付結構：發展趨向、現金為本及其局限

我國社會保障制度在發展過程中逐步形成了現金為本的給付結構，這種給付結構與當時的社會經濟背景以及行政管理模式具有較強的匹配性。然而，隨著社會經濟的不斷發展和社會風險的逐漸擴大，公民福利權意識逐步覺醒，福利需求呈現多元化和個性化發展趨向。主要表現在：老年人高齡化、失能化程度快速加深，養老服務不足或短板問題日益凸顯；慢性病、亞健康人群的增多需要改變我國當前醫療保障制度對健康干預的重點，加強對預防性醫療服務的投入；隨著貧困類型從收入貧困向多維貧困轉型，貧困治理思維亟需從收入補償（現金給付）轉向更加積極的方式——增能賦權型專業化福利服務的提供。縱觀發達福利國家社會保障給付結構發展，服務形式的給付在給付體系中的比重呈擴大趨勢。然而，在新社會風險生成和經濟新常態情景下，我國社會保障以現金為本的給付結構的局限性逐漸顯現，無法有效回應新的福利服務需求。

（一）福利國家給付結構與發展趨向

社會保障給付的基本形式是現金給付和服務給付（實物給付）兩類。由于現金給付具有選擇便利性和節約福利遞送成本等特點，現金給付成為二戰后世界各國一種重要的社會保障給付形式。其優勢主要表現在：一是能夠有效節約資源，減少管理和行政運行成本，操作化程度較高；二是現金給付是降低收入貧困的最有效方法，能夠使得福利獲得者擁有較大的自由和選擇權，從而獲得最大消費效用，還可以較好的消除實物福利帶來的污名，保護窮人的尊嚴；三是現金給付可以作為補缺型社會保障模式中最主要的給付方式，因此更加適用于基本公共服務設施較為健全、制度較為完善的國家，如美國。

20世紀中葉，隨著歐洲“福利國家”的逐漸建立，社會保障從單純的“社會救助”發展成為公民的“社會權利”，尤其是北歐諸國的社會保障制度是普遍的、非付出的和統一的計劃，福利化程度更高。正因為如此，福利國家許多學者主張應該基于國民資格，為全社會提供滿足國民基本需要的普遍性社會服務，這也應成為福利國家社會福利制度的重點和核心內容。隨后，歐洲國家社會服務的保障范圍不斷擴展，從僅保障少數弱勢群體擴展為全體社會成員。社會服務的內容不斷擴大，更多資源投入到兒童服務、老年照顧、就業服務等政策領域。歐洲福利國家的現實發展表明，社會服務逐漸成為社會保障的主要給付手段，越來越多的國家加入“高社會服務－低現金給付”的改革浪潮，社會服務在GDP和社會保障給付中的比重逐漸增加。

“高社會服務”的給付結構力求提供基本的、無差別的公共服務，能夠緩解因社會保險制度碎片化而造成的社會保障制度城鄉分割、地區分割、人群分割的問題。社會服務供給部門可以對接受者及其家庭的真正需求進行更“精準”的服務提供，有效解決現金給付因針對性不強而造成的可及性差的問題，提高社會保障資金的使用效率。同時，“高社會服務”的給付結構有助于為服務接受者“賦能增權”，提升人力資本積累或價值，還可以創造大量的與服務提供有關的就業機會，促使接受者更快和更好地進入或重返勞動力市場。社會服務項目的多樣化也為調動社會力量參與服務供給創造了條件，可以創造出結合公共部門和私營部門雙方優勢的管理和服務效果，提升社會保障水平和質量。當然，社會服務也存在一些缺點，如：行政成本較高，管理復雜；服務的靈活性和普適性不足等。但是與現金給付相比，服務給付的優勢能夠有助于解決福利供給中的公平性、可及性、協同性等問題，因此成為發達國家社會保障給付方式的改革趨勢。鑒于此，理想的社會保障給付結構應該是一種以“服務為本”，并將服務給付與現金給付有機結合、優勢互補的均衡結構。

（二）我國社會保障給付結構：現金為本

上世紀90年代，經濟體制轉型對我國的社會保障體系建設提出了新的要求，社會保障逐漸摒棄了計劃經濟時代“國家-單位保障”保障模式，而逐步形成了以社會保險為主體層、社會救助為托底層、社會福利為補充層的多層次社會保障體系。其中，社會保險的待遇給付方式幾乎完全是現金給付，如，養老金、失業保險金的發放，醫療保險對醫療費用的報銷或補償，工傷保險對傷殘補助和撫恤金的發放，生育津貼與生育醫療費用報銷等；而社會救助、社會福利中的大部分制度以津貼、補貼為主，如低保補差、老年津貼等，也有小部分以實物給付和社會服務為主的保障制度，如災害救助、就業救助、社區服務等。總體來看，我國的社會保障體系在給付結構上，逐步形成了現金為本的給付結構，實物給付和社會服務在社會保障發展中所占比重均相對較低。

首先，以現金給付為主要形式的社會保險制度在相當長一段時間內被作為社會保障體系的主體和重點，其目標是保障廣大職工和居民在遭遇社會風險時獲得經濟補償。而同一時期，社會救助、社會優撫、社會福利政策雖然也有所發展，但與社會保險制度相比，其覆蓋范圍和資金比重相對較小。不僅如此，社會保險制度也吸納了大量的財政資金，尤其是針對廣大居民的養老保險和醫療保險制度在很大程度上依賴于各級政府巨大的財政投入。以新農合為例，高額的財政補貼大大增強了制度的吸引力，使得這一“自愿性參保”的社會保險項目自2003年正式確立后便迅速鋪開，已成為世界上覆蓋人數最多的單項“社會保險”制度。截止2016年底，參合率已高達99.4%。新農合的籌資水平由試點初期的每人每年30元逐步增加到2017年的630元，其中，政府補貼由20元提高到450元，財政補助資金占新農合基金年度籌資總額的實際比例約為70%-80%。這意味著，我國財政資金在很大程度上用于補貼以現金給付為主的社會保險制度。

其次，以現金為主的社會保障給付方式在制度上覆蓋了全體國民。目前，隨著“全民醫保”的基本實現和“全民養老”的加速推進，以現金為給付形式的養老保險和醫療保險在制度上已基本將職工、城鄉居民在內的全國國民納入保障對象。截止2018年底，我國參加基本養老保險的人數逾9.4億人，基本醫療保險參保人數超過13.4億人。而實物給付和社會服務主要是針對某一類特定人群的保障，如貧困人群和受災人群，老人、兒童及殘疾人等。以現金給付為主要形式社會保險制度在覆蓋人數上遠遠高于其他社會保障制度。

再次，即使在同一制度體系內部，現金給付也是占據主導地位的給付方式。在針對貧困人員的諸多保障制度中，以現金為給付形式的最低生活保障制度無論在救助人數、還是救助資金上都占據主導地位；在針對殘疾人的保障制度中，生活補貼相對于康復服務也發揮著主導作用。

（三）我國社會保障以現金為主的給付結構存在的局限

1.現金為本的給付無法保障給付后資金的合理、合乎預期的使用

現金為主的給付方式在實際執行中面臨的一個重要問題是靶向性不強，即供給部門難以對資金的使用情況進行有效控制。主要表現在，養老金或養老津貼有可能被用于非老年產品的消費；一些針對殘障人士、兒童、失能老人等特定人群的福利津貼或資金，也未必會真正用于當事人,而被家庭其他成員所支配，甚至被挪作他用；這將大大損害社會保障財政支出的使用效率。不僅如此，現金給付需要把握好給付水平，如果偏離適度性（給付水平較高），也容易使接受者產生福利依賴，降低其工作動機。

2.現金為本的給付易造成保障不充分，無法滿足多樣化與個性化的福利需求

一般而言，現金為本的給付目標往往是低水平的保障，我國社會保險制度的目標是保障基本生活水平，最低生活保障制度的目標是保障基本生存水平。隨著社會經濟的發展和民生需求的轉型升級，現金為主的給付方式已無法滿足多樣化與個性化的福利需求，易造成保障不充分。以老年人醫療保障為例，現有針對老年人的醫療保障制度主要是一種現金補償,僅僅是對老年人的醫療費用給予報銷或者發放醫療費用補助。而伴隨著生理機能的衰退,老年人的健康需求不僅僅局限于對疾病治療的需要,還需要依靠直接供給的、以維護健康為目的的服務,如疾病預防、保健、護理、照顧等。可見，單純的經濟償付已不足以滿足老年人多樣化的健康需求。

3.資金為本的給付模式容易造成財政負擔，形成公共財政支出剛性，也難以應對新的社會風險

覆蓋十幾億人口的城鄉居民養老保險和醫療保險制度在很大程度上依賴于各級政府巨大的財政投入，現金為主的給付模式也容易形成公共財政支出剛性。如，我國企業職工退休人員養老金待遇并未遵從待遇與繳費的對應，從2005年至2018年已連續14年按照中央統一比例上漲，且前11年的增長幅度均達到10%。除此之外，現金為本的給付主要是基于應對收入中斷風險而構建起來的，伴隨著當代社會風險因素的增多，一些新的支出型社會風險應運而生，如，失能失智風險、因醫療、教育等支出增加造成的貧困風險等，亟需尋求新的保障方式和給付方式。

4.現金為本的給付是一種消費導向的給付，社會投資功能弱

為使社會支出更加有效，社會保障應具有社會投資功能，即社會保障項目通過投資于人的技能與能力，以提高人們融入社會和勞動力市場的機會，確保社會保障體系能夠在一生中的關鍵時刻滿足人的需求。而過去以資金為主的給付方式是一種消費導向的消極給付，缺乏對人力資本的“激活”，社會投資功能較弱。大部分保障對象雖然缺乏收入保障，但更缺乏增能賦權型的專業福利服務，以幫助其重新加入勞動力市場。因此，亟需建立更加積極的社會保障計劃和給付形式，增強社會政策與經濟發展之間的共生與互動，實現社會投資的目標。

三、社會保障給付結構轉換的邏輯動力

（一）理念動力：理念與經驗引力

福利國家福利給付觀念或理念的轉換及其實踐為我國當前社會保障給付結構或形式的轉變提供了國際觀照、借鑒和發展方向。《福利國家之后》一書為我們理解福利國家福利變革和福利給付結構轉換的背景爭論提供了豐富的洞見。福利國家在“哈耶克視野”中本質上是一條“通往奴役之路”，有學者又把福利國家本質定性為“龐氏騙局”，還有人把福利國家的社會福利稱之為“相互搶劫”制度。從福利給付形式看，由于福利國家發展繁榮過程中，社會福利，尤其是現金給付形式，被當做實現羅爾斯“分配正義”、“社會正義”的重要制度選擇，但伴隨而生的社會經濟結果是國家財政負擔沉重，容易鼓勵工作退出或不工作。同時，也容易引發難以為繼的福利支付或福利剛性。正因如此，二十世紀八九十年代開始，福利國家在吸收有益“批判”的基礎上，進行福利變革，“社會服務國家”開始出現，服務給付形式逐漸得到拓展和廣泛接受。林閩鋼和梁譽通過對歐洲14個福利國家社會給付結構的分析發現，20世紀90年代末以來，福利國家社會服務增長速度加快，現金給付則相對減少，社會服務已成為主要的給付方式之一，“準社會服務國家”開始出現。

隨著福利國家福利改革的推進和社會投資國家的實踐，服務為本的福利給付形式逐漸得到廣泛采用。在社會救助領域，救助服務被認為在預防貧困、改善貧困群體公共服務均等化和推進就業方面具有重要的、不可替代的作用。社會投資國家概念由著名學者吉登斯提出，是指國家將在任何可能的情況下通過教育和培訓的途徑投資于人力資本，而盡量不直接給予利益或提供經濟資助，即盡量少用現金給付，多用服務給付形式，如公共教育服務、能力提升服務、社會融入服務、康復服務、職業培訓服務等。社會投資國家倡導全社會樹立“積極福利”觀念或理念，強調最大程度地以“培養人的潛力”服務去取代“事后”的現金為本的再分配。同時，通過社會福利服務給付形式的推展，積極發揮各種主體的自主性及責任感，培養受助者的“內生動力”。歐盟國家自2008年起在社會救助領域實行“充分收入保護、融合就業市場及可及社會服務”的積極包容策略，為需要幫助的人提供一系列服務以促進適齡人口實現就業。可以說，“積極包容策略”踐行的服務先行、現金補充的給付形式以及個別定制、整合提供的實施路徑，為中國社會救助福利給付結構轉換和福利服務發展提供了參照和方向。

在老年保障領域，綜合的老年保護理念貫穿在養老保險（經濟保障）和服務保障的整合實踐中。比如，英國提出和推行積極老齡化戰略，把老年人當作“資源”而不是“負擔”，提供老年就業服務。再如，日本和韓國，建立和完善了老年人居家福利服務、老年人設施福利服務和老年人社區福利服務的老年人福利服務體系，回應老齡化、高齡化背景下的老年群體的長期照護服務需求。發達國家在老年服務方面的制度進展和實踐表明，隨著老齡化的逐步深化，單一的經濟保障（現金為本的養老保險）難以有效回應老年群體的整合的保護服務需求。所以，各國紛紛調整社會保障給付結構和形式，對養老服務的投入明顯增加，經合組織國家老年照顧公共支出占實物性支出比重為82%，占老年福利總支出的比重為50%。可以說，社會保障給付的服務導向漸趨顯現，服務為本的福利給付理念得到廣泛認同和踐行。

在兒童照顧服務領域，預防性的、全面的兒童照顧服務得到重視和踐行。與我們具有同樣儒家文化圈的韓國和日本，在兒童福利提供方面不但有“費用支援”（現金給付，如兒童補貼等），而且還有“時間支援”（如育兒休假等）和“服務支援”（如保育服務、兒童教育、學校照料、社區照料、設施保護等），“服務支援”得到重視，其公共性在未來將進一步加強。兒童福利服務的加強對緩解兒童貧困和貧困代際傳遞具有重要作用。國際經驗表明，許多國家在運用事后治理型政策消減貧困的同時，越來越重視預防性反貧困政策的構建和拓展。貧困代際傳遞是絕對貧困形成的重要路徑之一。基于新近數據的研究結果，低收入和中等收入國家仍有大約2.5億名5歲以下兒童發育遲緩或者成長在極端貧困的家庭中，難以實現其發展潛能的5歲以下兒童占比仍然高達43%。因此，預防為本的反貧困福利服務，特別是消除兒童照顧赤字的預防性福利服務是非常必要和迫切的。

（二）政策動力：政策演進趨勢推力

中國社會保障給付結構轉換不但受到發達福利國家先行經驗和制度理念的驅動，而且這種先行制度理念與實踐不斷被吸收到我們的社會政策設計中，通過社會政策創新和調整體現出來。可以說，已有社會政策創新和調整的強化趨勢對社會保障給付結構轉換形成了巨大推力。社會保障給付結構的轉換在很大程度上體現了社會政策與經濟發展的“同步性”。現金為本的給付形式是與經濟高速發展和現金轉移支付便利高效特性相匹配的。然而，隨著中國經濟進入新常態，服務為本的給付形式能夠幫助社會成員或國民獲得人力資本開發與積累，促進機會平等和回歸就業市場，為兒童、殘疾人和老年人提供更全面的社會保護，也因此得到重視和推行。

針對社會救助和社會福利領域的“重物質、輕服務”問題，黨和政府特別重視。黨的十八大和十九大報告明確指出，“完善社會救助、社會福利、慈善事業等制度；健全農村留守兒童和婦女、老年人關愛服務體系；發展殘疾人事業，加強殘疾康復服務”。這為社會福利和社會救助服務的發展指明了方向。同時，國務院頒布實施《關于政府向社會力量購買服務的指導意見》（2013年96號文），對政府購買服務進行了規范和指引，2014年又頒布推行《社會救助暫行辦法》，提出了在社會救助工作中引入社會工作服務。這些政策的頒布實施表明政府重視社會救助服務專業化、社會化發展，著力消除“輕服務”社會救助短板，推動社會救助由單一的現金為本的給付格局向心理疏導、能力提升、社會融合等服務為本的給付模式發展，形成綜合救助格局，提升社會救助效用。

長期以來，“一老一小”社會福利（服務）始終是我國社會保障體系中的一個短板。2019年國務院政府工作報告指出，國家非常重視和關注養老福利服務和托育福利服務，即“一老一小”福利服務發展。民政部在機構改革中也新設了養老服務司和兒童福利司，以期在“一老一小”社會福利服務中發揮更大作用。李克強總理在2019年政府工作報告中明確提出要大力發展養老特別是社區養老服務業，對在社區提供日間照料、康復護理、助餐助行等服務的機構給予稅費減免、資金支持、水電氣熱價格優惠等扶持；還要求新建居住區應配套建設社區養老服務設施，強化養老福利設施服務供給，推進完善醫養結合的養老服務。與此相應的是，國務院在2019年3月出臺了“國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見”（國辦發[2019]5號文），《意見》提出建立健全高齡、失能老人長期照護服務體系，大力推動養老服務供給結構優化，在保障人人享有基本養老服務的基礎上，有效滿足老年人多樣化、多層次養老服務需求。可以說，黨的十八大以來的諸多政策措施，為推進服務為本的養老保障發展奠定了有效的制度基礎，有力引領和推動了養老保障給付結構轉換。

在兒童福利方面，由于“補缺型”兒童福利模式的“先天不足”，我國的兒童福利發展嚴重滯后。岳經綸、范昕認為，我國存在較大的“兒童照顧赤字”，導致兒童公共照顧私人化、家庭化，使得嬰幼托育養育成本高昂，這也是青年夫婦生育意愿低下的重要原因之一。數據顯示，2018年是全面放開兩孩的第三年，有些業內人士本來預計出生人口將會出現“井噴”，但事實卻恰恰相反：2016年出生人數1786萬人，2017年下降至1723萬人，2018年進一步下降到1523萬人。不可否認，嬰兒養育托育福利設施短板和服務滯后是造成生育意愿低下的一個重要原因。我國兒童福利發展不僅僅是為困境兒童提供基本生活保障和救助，更重要的是要面向全體兒童提供必要的福利服務，其中學齡前兒童福利服務是最重要的組成部分。李克強總理在2019年政府工作報告中明確指出要針對實施全面兩孩政策后的新情況，加快發展多種形式的嬰幼兒照護服務，支持社會力量興辦托育服務機構，解決嬰幼兒“入園難、入園貴”難題。因此，可以預期，兒童福利服務發展或服務為本的兒童福利發展將是我國社會保障服務發展完善的一個重點。

（三）需求動力：福利服務需求拉力

現實表明，我國社會保障給付結構不平衡，服務發展還不夠充分，難以有效回應龐大的社會保障服務需求，包括養老服務、社會救助服務、醫療服務、兒童照顧服務等。而多樣化、個性化的社會保障服務需求對服務為本的社會保障給付結構轉換產生了巨大拉力。

調查研究發現，養老服務需求不斷擴張，總體上養老服務需求大于養老服務供給。

表1 中國城鄉老年人數量與照護服務需求

表1 中國城鄉老年人數量與照護服務需求

數據來源：黨俊武 主編：《老齡藍皮書：中國城鄉老年人生活狀況調查報告2018》，社會科學文獻出版社2018。

高齡老人 失能老人 需日常照料老年人 城鄉老年人自報需要照護服務的比例3000多萬 4000多萬 2530萬（2050預計為6600萬）15.3%（2000:6.6%）高齡占41% 38.1% 12.1% 11.3%上門看病 上門做家務 康復護理

表2 學前教育入園率

表2 學前教育入園率

數據來源：《2017中國兒童發展報告》。

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中國老年群體的高齡化、失能化程度較高，照護服務需求規模大。數據顯示，我國城鄉老年人自報需要照護服務的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升將近9個百分點。高齡老年人對照護服務的需求最為強烈，需要照護服務比例從2000年的21.5%上升到2015年的41.0%。從具體服務項目來看，38.1%需要上門看病服務，12.1%需要上門做家務服務，11.3%需要康復護理服務（見表1）。步入老齡化社會，我國疾病譜逐漸由傳染病為主轉向慢性非傳染病為主。根據《中國老齡化與健康國家評估2016》，2013年中國有近50%（1億）的老年人患有慢性非傳染疾病，且很多人同時患有多種慢性病；有3700多萬老人存在明顯的軀體功能減退，亟需進行政策干預。可以預見，未來醫療保健、康復護理、日間照料、精神慰藉、家務服務、助餐服務和助浴服務等養老服務需求將是老年群體的重要方向，而現階段基于公平原則獲得和利用相關服務的照護體系尚未建立。已有的老年人照護體系主要由市場驅動，監管薄弱，這加劇了老年人在健康方面的不平等，且非正式照護服務具有很大的局限性。當前現金為本的經濟保障已無法滿足老年人群多樣化、個性化的服務需求。

在推動適度普惠型兒童福利模式發展的過程中，盡管兒童福利總量得到較大發展、結構得以優化，但是，嬰幼兒照護需求在很大程度上仍然得不到滿足。相關調查數據顯示：目前0～3歲嬰幼兒在我國各類托幼機構的入托率僅為4%，低于一些發達國家30%～50%的比例；48.2%的被訪者有0～3歲兒童托育服務需求，希望2歲半以內入托的比例為70.4%。這表明，兒童福利服務需求，特別是嬰幼兒照護服務需求擴張迅速，當前的兒童托幼與養育服務設施服務難以滿足家庭日益增長的福利服務需求（見表2）。

近年來，我國五歲以下兒童死亡率穩步下降，但是嬰兒死亡率仍然是兒童保健和健康領域亟需重視的問題。2017年，嬰兒死亡（出生后12個月內死亡）占全部五歲以下兒童死亡的四分之三（74.8%）；新生兒死亡（出生后28天內死亡）占全部五歲以下兒童死亡的一半（49.5%）。然而，嬰兒和新生兒死亡大部分是可以預防的。按照世界衛生組織全球疾病負擔的死因標準統計分類，新生兒死亡的最主要原因依次是早產（32.2%）、產時并發癥（20.6%）和先天畸形（18.5%），1-11月齡嬰兒死亡原因依次是慢性病（39.5%，包括先天畸形和其他慢性病）、感染性疾病（36.4%，包括肺炎、腹瀉和其他感染性疾病）、以及非故意傷害（16.3%）。可見，孕期保健管理和預防服務、兒童醫療服務對于消減兒童死亡具有重要作用，換言之，兒童福利服務，尤其是醫療保健和預防服務是重要和亟需的福利給付形式。

中國殘疾人口總量超過了八千萬，福利服務需求較大。近年來，殘疾人康復服務覆蓋率逐年上升。數據顯示，2013年度，殘疾人康復服務覆蓋率為58.3%，比上年度有較大幅度的提高，提高了3.1個百分點。但是，目前為殘疾人提供的康復服務的總體水平還不高，仍需大力推進和提高。在學齡殘疾兒童接受義務教育方面，雖然城鄉殘疾兒童接受義務教育比例均有增加，但與全國適齡兒童的義務教育平均水平相比，仍有很大差距。因此，加強殘疾兒童九年義務教育服務和教育設施福利供給存在較大需求。

（四）技術動力：技術支撐力

白維軍認為，服務保障體現在社會保障的各個領域，尤其是在社會救助、社會保險、社會福利這些政府主導的基本保障制度中，服務保障在滿足特殊群體的特殊需求，以及全體國民的高層次保障訴求方面起到了積極作用，是構成社會保障內容的重要支柱。現金為本的社會保障給付能夠節約制度運行成本，但難以在能力提升、精神慰藉、就業陪伴、護理照顧、醫療服務等方面發揮作用。信息平臺、大數據、組織化和專業化技術為服務為本的社會保障給付結構提供了基礎和支持。

首先，利用社會保障大數據及各類子數據系統的優勢和功能，信息平臺和共享系統能夠有效識別、收集和整理公眾的福利服務需求，為服務為本的制度優化提供思路和方向；通過信息技術和系統信息共享機制，能更好地識別需求和認識需求偏好，有利于根據服務需求優化配置資源和制度調適，為精準提供福利服務奠定了基礎。

其次，在“互聯網+服務”理念背景下，系統平臺信息技術的應用有效拓展了社會保障服務的覆蓋面，提升了制度覆蓋的有效性。同時，技術應用也增強了社會保障福利服務推展的可行性和可及性。2016年人社部印發的《“互聯網＋人社”2020行動計劃》，加快了人力資源和社會保障領域簡政放權、放管結合、優化服務改革，增強了社會保障服務工作效能，提升公共服務水平和能力。

最后，社會化、專業化基礎與制度技術為社會保障服務延伸提供了有效保障和支持。國際經驗表明，社會組織參與社會保障服務提供是已然現實和趨勢，我國社會保障給付結構轉換或服務為本的制度運行離不開服務提供主體的多元化實踐與支撐。中國社會科學院社會政策研究中心及社會科學文獻出版社發布的《慈善藍皮書：中國慈善發展報告（2018）》顯示，2017年我國社會組織總數量突破80萬個的關口，達到801083個，其中，基金會6322個，社會團體373194個，民辦非企業單位421567個。在社會捐贈方面，根據已公布的統計數據和測算數據，結合我國慈善的發展環境和發展態勢，2017年，我國社會捐贈總量預估約為1558億元，并繼續保持增勢。這說明，我國社會服務類社會組織蓬勃發展，數量多，且具有提供專業化社會福利服務的能力和社會基礎。與此相應的是，龐大的社會服務類組織和社會資源為促進政府管理范式轉化為福利治理范式奠定了基礎。同時，在觀念或理念轉換的引領下，服務購買已經成為政府社會福利治理的政策工具和制度技術選擇。

四、服務為本的社會保障給付結構的生成路徑

當前，隨著社會經濟水平穩步發展，人口老齡化趨勢加劇，民生訴求不斷升級，我國已進入了新的時代，這是一個著力保障和發展民生的時代。社會保障給付結構從“資本為本”逐漸轉向“服務為本”是順應新時期民生需求轉型升級的現實路徑，也是社會保障制度實現高質量發展與完善的必然要求。

1.調整社會保障給付理念或觀念

理念或觀念對于制度設計和制度安排具有重要的指導作用。要構建和推進服務為本的社會保障給付結構生成需要轉換和調整制度觀念。首先就是要認識到，社會保障福利給付不是只有現金給付形式或現金為本的給付結構存在，機會、服務、物品、代用券、退稅和權力等給付形式都是可以根據需求進行合理配置的可選福利給付形式。在當下我國老齡化、失能化和顯露的“少子化”多維交叉發展情景中，我國存在較大的“發展赤字”和“服務赤字”，因而服務給付優先或服務為本的給付觀念亟需遵循和踐行。

同時，打破社會福利給付就是單純的再分配、消費導向的福利形式，樹立積極老齡化、包容就業等“投資導向”觀念。傳統的觀點認為，社會福利實際上是用一種收入再分配的方式將經濟增長所形成的資源用于支持社會福利項目，福利給付的主要形式是“現金為本”的“消費導向”型，即現金福利給付只是供其生活開支或消費，無法實現其增權賦能，促進其就業。“投資導向”是指福利給付或資源使用重視人力資本的積累和受助者能力的提升。這與梅志力倡導的發展型社會福利模式和吉登斯倡導的“社會投資國家”與“積極福利”觀具有一致性，即“社會福利必須投資到具有促進人力資本、就業、社會資本、勞動技能作用以及低成本高效益的社會項目上，并要致力于消除社會成員參與經濟的障礙”。按照這個邏輯，“投資導向”理念下的福利支出應該多用于人力資本的增加和支持性服務的供給，提升受助者參與經濟社會的能力和主動性。

2.擴展社會服務內容范圍和受益面，建立全民共享的社會服務體系

由于我國社會保障制度體系主要以社會保險制度為核心安排，而社會保險又被認為是基于收入喪失或中斷風險的“補償”或“維持”，所以形成“重保險，輕服務”現實格局，社會救助因為類似的緣由也導致“重救助，輕服務”局面。在這種背景下，在社會保障體系框架內，社會服務僅僅只是民政部門的一個小的業務板塊——社會福利，由于受補缺型制度思路的影響，我國的社會福利政策主要內容僅針對老人、殘疾人和婦女兒童幾類特殊群體，提供“補缺式”老年人社會福利、殘疾人社會福利和婦女兒童社會福利。可見，服務對象相當有限，服務范圍相當狹窄，服務內容也不豐富。這種狀態無法滿足或回應公民或居民日益增長的多樣化、個性化的服務需求。因此，必須大力擴展社會服務內容范圍和受益面，發展精細化的社會服務項目，滿足不同層次的社會服務需求。首先，加快推動養老服務業的發展。2019年3月，《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》對促進養老服務高質量發展，促進養老服務基礎設施建設提出了詳細的要求。民政部養老服務司和國家衛健委老齡健康司的成立，也必將對我國未來的養老事業發展產生重大影響。其次，推進長期照護制度的建立與完善，滿足失能失智人群的照護需求。建立保障內容多層次、籌資渠道多元化、服務提供精細化的照護服務體系，總結和推廣青島、上海等地長期護理保險制度的建設經驗，鼓勵和促進醫養融合服務發展。再次，發展多樣化的社會救助服務。貧困弱勢群體不但需要現金給付來維持基本生活，更需要服務給付來疏導心理壓力、累積社會資本和提升人力資本。同時，在發揮政府部門主導作用的前提下，要有效激發社會力量，利用社會組織、慈善機構、企業、居民等相關主體參與社會救助服務。

現實發展趨向表明，以服務為本的社會保障給付結構要求社會服務不單是社會保險的補充，在某些領域更要替代社會保險，發揮更加直接的作用。尤其是我國目前已在制度上基本實現“全民醫保”、“全民養老”，為進一步滿足民生需求的轉型升級，未來要建立一套全民共享的社會服務體系，將社會服務從僅針對弱勢群體的、有限的服務逐步轉變為面向全體人民的、普遍性的服務，踐行社會服務均等化戰略，增強社會保障制度的公平性。

3.重視技術治理，引入社會力量，推進社會服務提供多元化和社會化

社會經濟的發展為服務為本的社會保障給付結構生成、社會服務范圍的擴大和服務提供社會化奠定了福利治理的技術基礎。互聯網＋、大數據、物聯網等信息技術手段的革新為社會服務方式和手段的創新創造了條件。在保障形式上，可借助現代信息技術手段，構建“互聯網＋社會服務”等智能化的社會服務體系，如打造“一站式”社區便民生活服務體系，發展智慧養老服務，拓展在線醫療服務平臺、移動端醫療健康應用等服務項目，有效提升社會服務效率。

從國際經驗上看，發展多元主體、調動社會資源、建立完善的社會服務網絡，是大多數國家促進社會服務進一步發展的有效途徑。單純以公共部門為主體的服務提供方式已不能適應新時期社會服務需求，我國“服務為本”的社會保障給付模式必須同時發揮公共部門、私營部門、社會組織、社區、家庭等多元主體的聯動作用。因此，要合理定位政府在社會保障領域的責任，實現從服務的直接生產者向服務的主導者的轉變。社會保障項目的互濟性和保障水平適當性決定了公共部門應在社會服務中發揮主導作用。公共部門要在頂層設計上鼓勵社會服務的社會化和專業化，培育服務提供主體，優化社會服務內容。在具體社會保障實踐中，政府要為社會機構參與社會服務項目提供必要的支持和條件，建立規范的談判與協商程序，明確并落實政府購買公共服務的資金來源，吸引社會組織、市場機構積極參與到養老服務、健康服務、社會救助服務等項目之中。例如，推廣廣東經驗，吸引社會資本注入農村特困供養機構，提供特困供養服務；鼓勵商業保險機構等市場力量參與醫療救助、長期照顧服務之中。在服務過程中，公共部門應當引入競爭機制，嚴格把控社會機構的資質和準入條件，加強對社會保障服務項目的監管。

4.加強社會服務項目與其他社會保障項目之間的有機銜接

社會服務是一個多層次的政策體系，要最大限度的發揮社會服務的作用，就需要在協調各方關系的基礎上，處理好社會服務項目之間、社會服務與其它社會保障制度之間的銜接和對接。首先，要加強社會服務不同項目之間的銜接。例如，隨著人口老齡化壓力的加重，“健康老齡化”的需求快速增長。由于健康需求關聯性較廣，對于老年群體來說，健康是養老問題的關鍵與熱點，如何實現“醫養結合”是目前我國養老服務發展面臨的瓶頸。因此，應該注重將養老服務與家庭醫生簽約服務、老年醫療服務等有機結合，提升醫養結合服務能力，最終才能有效促進養老服務高質量發展。

注重社會服務與社會保險、商業保險、慈善救助等制度的銜接。社會服務能夠彌補因社會保險制度碎片化所導致的公平性缺失，社會保險和商業保險基金可以作為社會服務項目的資金來源，如長期護理保險制度可以推動長期照護服務體系的建立；慈善救助既可以作為社會服務的補充，又能進一步提高特定人群的社會服務水平，如殘疾人康復護理服務等。總之，社會服務與社會保險等制度之間的有效銜接，不但有助于優化社會保障給付結構，也有助于整體上形成資金保障和服務保障相融合的社會保障給付體系，推動社會保障制度高質量發展。

注釋：

①陳麗：《老年社會福利給付模式現存問題與轉變策略》，《地方財政研究》2018年第2期。

②（德）弗蘭茨-克薩韋爾·考夫曼（Franz-Xaver Kaufmann）：《社會福利國家面臨的挑戰》，王學東譯，商務印書館2004年版。

③王延中：《習近平新時代我國社會保障體系的改革方向》，《社會保障評論》2018年第1期。

④岳經綸等：《中國兒童照顧政策體系：回顧、反思與重構》，《中國社會科學》2018年第9期。

⑤吉爾伯特提出福利給付的七種形式：機會、服務、物品、代用券、退稅、現金和權力，為討論方便，我們主要選取現金和服務來討論。參見：（美）NeilGilbert，（美）Paul Teeerl著，《社會福利政策導論》，黃晨熹、周燁、劉紅 譯，華東理工大學出版社2003年版。

⑥劉喜堂：《社會救助工作亟須社工介入》，《中國社會報》2015年10月22日第004版。

⑦R·米什拉：《資本主義社會的福利國家》，鄭秉文譯，法律出版社2003年版。轉引自林閩鋼：《社會服務國家：何以可能與何以可為》，《公共行政評論》2016年第5期。

⑧Bambra，C．Cash Versus Services:“Worlds ofWelfare”and the Decommodification of Cash Benefits and Health Care．Journal of Social Policy，2015年第34期第2卷，第195～213頁。轉引自林閩鋼：《社會服務國家：何以可能與何以可為》，《公共行政評論》2016年第5期。

⑨白維軍、童星：《論我國社會保障服務的理念更新與體系構建》，《中州學刊》2014第5期。

⑩林閩鋼：《社會服務國家：何以可能與何以可為》，《公共行政評論》2016年第5期。