急性肺栓塞的診療進展

毛 鷺，李 芳，段永春，陶莉莉，廖 睿，許鈺唯，陳安寶

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科,昆明 650000)

肺栓塞是我國第3位常見的心血管疾病[1]。肺栓塞分為血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,其中肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)即肺血栓栓塞癥。APE的主要病理生理特征為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支造成肺循環(huán)和呼吸功能障礙，主要臨床表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難及氣促(最多見)、胸痛、暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、咯血、咳嗽、心悸、發(fā)熱、單側(cè)或雙側(cè)不對稱性肢體腫脹、疼痛、休克等。由于APE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診需要特殊的檢查技術(shù)，導致臨床上存在嚴重的漏診、誤診現(xiàn)象。APE的漏診、誤診往往導致患者不能得到及時有效的規(guī)范化治療。而未接受治療的肺栓塞患者的死亡率較接受積極治療的患者高4～10倍[2- 3]。因此，尋找合適的診斷方法降低漏診率及誤診率，盡早明確診斷以積極開展規(guī)范化治療對改善APE患者的預后具有重要意義。現(xiàn)就APE的診斷和治療方法進行綜述，以期為APE的臨床診治提供建議和依據(jù)。

1 APE的診斷

當患者以不明原因的呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、咯血、咳嗽、心悸、發(fā)熱、單側(cè)或雙側(cè)不對稱性肢體腫脹、疼痛、休克等(可單個或聯(lián)合出現(xiàn))為主要臨床表現(xiàn)來診時，臨床醫(yī)師應(yīng)將APE納入擬診討論范圍，可通過下列輔助檢查及臨床評分協(xié)助診斷。

1.1血漿D- 二聚體 D- 二聚體是血栓在纖維蛋白溶酶介導的纖溶過程中出現(xiàn)的降解產(chǎn)物。自1988年首次有文獻將D- 二聚體應(yīng)用于肺栓塞的診斷，D- 二聚體在臨床中就被廣泛用于APE的篩查[4]。常規(guī)D- 二聚體臨界值(D- 二聚體<500 μg/L)診斷APE的靈敏度高，但特異性低[5]；而隨著年齡的增長，D- 二聚體在人體的水平也會隨之升高[6]。因此，為提高D- 二聚體在診斷APE中的特異性，引入了年齡校正后的D- 二聚體臨界值的概念。年齡校正后的D- 二聚體臨界值較常規(guī)D- 二聚體臨界值能更安全、有效地排除肺栓塞[7]。目前，年齡校正后的D- 二聚體臨界值作為APE的篩查方法已納入2014年歐洲指南[8]以及我國的最新指南[9]中。具體操作方法為：根據(jù)年齡區(qū)分臨界值，當疑似APE患者年齡≤50歲時，采用D- 二聚體<500 μg/L作為臨界標準；而當患者年齡>50歲時，采用患者年齡(歲)×10(μg/L)作為D- 二聚體的臨界標準。疑診APE患者入院后完善D- 二聚體檢查可有效篩除非APE患者，減少進一步的影像學檢查，避免醫(yī)療資源浪費。

1.2動脈血氣分析 APE患者由于呼吸功能障礙導致缺氧，動脈血氣分析表現(xiàn)為血氧分壓與血二氧化碳分壓降低及肺泡動脈血氧分壓差升高。而大部分肺部疾病，如肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤等往往也會造成缺氧，且部分APE患者的血氣結(jié)果可以正常。動脈血氣分析在診斷APE中的特異性、靈敏度并不高，其靈敏度明顯低于D- 二聚體[10]。因而，動脈血氣分析用于APE篩查的價值并不大。對于已明確診斷為APE的患者，乳酸對預測預后具有獨立意義，乳酸升高提示APE患者預后不良[11]。因此，動脈血氣分析可用于APE患者的預后評估。

1.3心電圖 APE時，心臟會有心率代謝性增快和心肌缺血表現(xiàn)。在心電圖中最經(jīng)典的圖形是1935年發(fā)現(xiàn)的SⅠQⅢTⅢ圖形(SⅠ：第Ⅰ導聯(lián)S波變深；QⅢ：第Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波；TⅢ：第Ⅲ導聯(lián)T波倒置)[12]。此外，大部分APE患者的心電圖呈現(xiàn)竇性心動過速、V1- V3導聯(lián)出現(xiàn)ST- T波改變、完全性或不完全性右束支阻滯、QRS間期延長、電軸右偏、QRS波改變等非特異性圖形，且部分APE患者表現(xiàn)為正常心電圖。因而心電圖用于診斷APE的價值并不高，當患者明確診斷為APE時，心電圖異常往往提示預后不良[13- 14]。因此，心電圖更適用于APE與冠心病的鑒別診斷以及APE患者的預后評估。

1.4超聲心動圖 超聲心動圖可通過直接征象和間接征象協(xié)助診斷APE。超聲心動圖的直接征象是在右心房、右心室及肺動脈中發(fā)現(xiàn)血栓聲像；間接征象為新發(fā)肺動脈高壓及右心后負荷升高。在肺動脈中發(fā)現(xiàn)血栓時能直接確診APE。超聲心動圖診斷APE的靈敏度低，易造成漏診、誤診，在疑診APE時多作為常規(guī)檢查使用[15]。近年來研究提示，超聲心電圖能評估APE患者的預后，為提高超聲在APE中的診斷價值，有學者提出了多器官聯(lián)合超聲檢查的方法[16- 17]，但有待未來進一步的臨床檢驗。綜合而言，超聲心動圖的診斷價值有限，不作為APE的首選檢查手段。

1.5CT CT肺動脈造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)具有安全、靈敏、特異性高的特點[18]，能有效明確或排除APE的診斷[19- 20]。其中，CTPA包括雙源CTPA與單源 CTPA，高強度的雙源CTPA能顯著減少偽影，診斷APE的價值優(yōu)于單源CTPA[21]。CTPA通過多平面重組、容積重建及橫斷面圖像能多層次顯示肺動脈血栓的形態(tài)、大小及范圍，從而對APE患者病情的嚴重程度進行評估，進而指導APE患者治療方案的選擇，并在一定程度上預測預后情況[22]。并不是所有疑診APE患者都能即刻行CTPA，當疑診APE患者一般情況差、生命體征極不平穩(wěn)，或出現(xiàn)腎功能受損、碘造影劑過敏及妊娠等情況時暫時不能行CTPA。當出現(xiàn)上述情況時，可先完善超聲心動圖及下肢血管彩色多普勒超聲[9]，等待臨床情況穩(wěn)定后再選擇適宜的檢查方法明確APE的診斷。CTPA作為診斷APE的一線檢查，在APE的診斷中常出現(xiàn)使用過度或不足的問題[23]。在完善CTPA前，使用可靠的診斷方法進行初篩能有效減少此類問題的出現(xiàn)。總之，CTPA是確診APE的首選檢查手段[9]。

1.6肺通氣/灌注(pulmonary ventilation/perfusion,V/Q)顯像與V/Q單光子發(fā)射計算機斷層顯像(single photon emission computed tomography,SPECT) APE時，栓塞血管所對應(yīng)的肺組織的通氣功能不受影響，但血管內(nèi)血液灌注減少，導致V/Q增大。V/Q顯像和V/Q SPECT是診斷APE的重要方法，其中V/Q SPECT較V/Q顯像的靈敏度高[24]。與CTPA比較，V/Q SPECT在APE的診斷價值上可能更大[25]，在腎功能不全或碘造影劑過敏時也能使用。對于女性而言，V/Q SPECT優(yōu)于CTPA[26]。然而當疑診APE患者患有某些疾病如肺癌、血管炎、肺炎、心力衰竭等時，V/Q SPECT易出現(xiàn)假陽性，需完善胸部X線片、超聲心動圖等進行鑒別診斷。此外，V/Q SPECT圖像采集為連續(xù)的過程，檢查時長達20 min，一般情況差的患者可能無法完成此項檢查。

1.7肺動脈血管造影(digital substraction angio- graphy，DSA) DSA作為診斷APE的“金標準”，其靈敏度及特異度均在95%以上，其能準確提示病變的部位及范圍。DSA的間接征象為肺動脈內(nèi)肺動脈造影劑流動緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲或消失；直接征象為肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷。以上兩種征象與臨床表現(xiàn)結(jié)合可直接診斷APE。DSA屬于有創(chuàng)性檢查，可導致致命性或嚴重并發(fā)癥，且需要使用造影劑，因此臨床基本上不使用其作為APE的診斷手段，多在介入手術(shù)時應(yīng)用。

1.8臨床評分 近年來為減少不必要的有創(chuàng)檢查及醫(yī)療資源浪費，臨床工作者提出了許多標準化、客觀的評估模型。其中，Wells量表及改良Geneva量表是運用最為廣泛的臨床評分系統(tǒng)，兩者均與APE患者的臨床癥狀、體征及相關(guān)病史密切相關(guān)。兩者的評分細則相比，Wells量表強化了首診醫(yī)師診斷APE時主觀因素的影響，而改良Geneva量表更為客觀，并強調(diào)了年齡和心率對提示APE診斷的重要性。兩者的可操作性好，均便于在臨床開展。目前對于這兩個量表孰優(yōu)孰劣尚未達成共識[27- 28]。選取適宜的量表進行評分，對APE的診斷可能具有重要意義，而何時選用何種量表還有待進一步研究總結(jié)。為進一步簡化評分，研究者在經(jīng)典評分量表的基礎(chǔ)上得出簡化版Wells量表與改良Geneva 量表[9]，應(yīng)用簡化版臨床評分能快速區(qū)分出疑診APE患者，與年齡校正后D- 二聚體臨界值聯(lián)合能有效篩查APE患者，其中臨床評分高度可能者對APE具有重要提示意義。目前臨床評分在APE的診斷中多與年齡校正后D- 二聚體臨界值聯(lián)合應(yīng)用。

2 APE的治療

2.1對癥支持治療 對于診斷明確或高度懷疑APE的患者，首先囑患者臥床，保持大便通暢，減少血栓脫落，以免造成更為嚴重的栓塞。其次，監(jiān)測患者的生命體征及D- 二聚體水平，維持生命體征平穩(wěn)，可通過D- 二聚體變化情況判斷溶栓效果。最后根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn)，予以相應(yīng)的對癥支持處理。患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難及氣促時，監(jiān)測患者血氧飽和度，必要時予以吸氧；患者出現(xiàn)心悸、胸痛時，排除循環(huán)缺血狀態(tài)后予以止痛對癥治療；當患者出現(xiàn)暈厥，予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等處理；患者煩躁不安、驚恐甚至有瀕死感時，予以鎮(zhèn)靜處理；患者咯血時，觀察患者的咯血量，必要時予以止血處理；患者咳嗽時，予以鎮(zhèn)咳處理；患者發(fā)熱時予以降溫處理；患者休克時，可給予多巴胺及去甲腎上腺素等。

2.2抗凝治療 抗凝是APE的基礎(chǔ)治療，APE初始抗凝可降低APE患者的病死率及復發(fā)率，好的抗凝方案能有效改善患者預后[9]。臨床高度懷疑APE的患者在等待CTPA結(jié)果時首選胃腸外抗凝藥物，就不良反應(yīng)而言，低分子肝素的不良反應(yīng)較磺達肝癸鈉多[29]，而低分子肝素優(yōu)于普通肝素[30]。患者有溶栓傾向時，首選普通肝素以便及時轉(zhuǎn)換[9]，再根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為口服抗凝。口服抗凝藥物主要包括華法林(最常用)和非維生素K依賴的抗凝藥兩大類。應(yīng)用華法林時,與低分子肝素聯(lián)合使用可明顯減少不良反應(yīng)發(fā)生并提高療效，重疊應(yīng)用至國際標準化比值達到目的范圍(2～3)并持續(xù)2 d以上時停用低分子肝素[31]。非維生素K依賴的抗凝藥中，利伐沙班與阿哌沙班可單獨、直接用于抗凝治療；而達比加群與依度沙班需在胃腸外抗凝治療至少5 d的基礎(chǔ)上使用[9]。就療程而言，對于已知的一過性或可逆轉(zhuǎn)病因引起的APE需抗凝3個月；而不明原因的APE患者則需要進行至少3個月的抗凝治療，之后經(jīng)權(quán)衡利弊后決定是否繼續(xù)抗凝治療，特別是再發(fā)的不明病因的患者需要終生服藥抗凝[8]。

2.3溶栓治療 溶栓治療對于改善嚴重APE患者的預后具有重要意義。雖然APE患者并不具備嚴格的溶栓時間窗，但APE發(fā)病48 h內(nèi)進行溶栓治療的療效最好，對于有癥狀的APE患者6～14 d內(nèi)進行治療只能起到一定的作用。目前我國應(yīng)用較多的溶栓藥物主要有重組型組織纖溶酶原激活劑和尿激酶，其中前者在APE治療中的療效及安全性優(yōu)于后者[32]。此外，并不是所有的APE患者均需要溶栓治療。溶栓并發(fā)出血的風險高，溶栓強度越大意味著出血風險越高。權(quán)衡利弊后，中高危(右心功能不全和生物標志物兩者同時陽性)及高危患者需行溶栓治療[8]；對于出現(xiàn)心源性休克或持續(xù)性低血壓的APE患者(急性高風險APE )，需行全身溶栓或?qū)Ч軐蛉芩ㄟM行再灌注治療(超聲引導下的導管導向溶栓較標準導管導向溶栓更有效)；對于血流動力學穩(wěn)定的APE患者，溶栓方式可選擇更為安全有效的導管導向、超聲輔助、低劑量局部溶栓[33- 34]。根據(jù)患者病情判斷是否需要溶栓，并正確選取合適的溶栓方案，這對每個臨床醫(yī)師都是考驗。

2.4介入手術(shù)治療 溶栓失敗或存在溶栓禁忌證的中高危及高危APE患者可行介入治療或手術(shù)治療。導管介入治療和外科肺動脈血栓切除術(shù)是公認的治療APE的替代方法，其有利于恢復APE危重患者的右心功能并改善患者預后。現(xiàn)今導管介入治療的主要內(nèi)容包括機械碎栓術(shù)、經(jīng)導管血栓抽吸術(shù)、局部溶栓術(shù)、肺動脈導管球囊血管成形+支架置入術(shù)等，多種介入技術(shù)聯(lián)合使用可能提高APE患者的臨床療效[35]。外科肺動脈血栓切除術(shù)的風險極高，僅在內(nèi)科積極治療失敗或?qū)Ч芙槿胫委煙o效時使用。根據(jù)APE患者的病情嚴重程度，選擇合適的治療手段，對改善APE患者的預后至關(guān)重要。

3 小 結(jié)

快速明確APE診斷后依據(jù)個體差異選取合適的診療方案對降低病死率及提高患者生存質(zhì)量具有重大意義。對于疑診APE患者，首選年齡校正后的D- 二聚體聯(lián)合臨床評分進行初篩，診治過程中可完善動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖等輔助檢查協(xié)助診斷及評估預后。高度懷疑APE的患者，首選CTPA確診。等待檢查結(jié)果過程中可予以一般對癥支持和抗凝治療，再根據(jù)患者臨床情況及CTPA結(jié)果選擇是否行進一步的溶栓或介入手術(shù)治療。協(xié)助診斷APE的檢查方法各有優(yōu)缺點，治療方案因人而異，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及檢查結(jié)果選擇最恰當?shù)妮o助檢查與最適合的方案進行治療。