豎脊肌平面阻滯在麻醉與疼痛中的臨床應(yīng)用進展

翁 艷，鐘 慶，楊 岸，汪輝德，葉 菱

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科,成都 610000； 2.簡陽市人民醫(yī)院麻醉疼痛科,四川 簡陽 641400)

豎脊肌又名骶棘肌，位于脊柱兩側(cè)深面，由棘肌、最長肌、髂肋肌3部分組成，上起枕骨、下至骶骨，覆蓋范圍廣，在不同脊柱平面其表面覆蓋的肌肉組織不同，形成不同的肌筋膜張力。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)，在豎脊肌下方注射藥物阻滯神經(jīng)，是近年來一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)。2016年，F(xiàn)orero等[1]提出ESPB，他們選擇T5平面進針，在該平面豎脊肌表面覆蓋的肌肉為斜方肌和菱形大肌，下方為脊柱橫突，結(jié)合超聲實時引導(dǎo)運用ESPB對急慢性疼痛患者進行治療獲得滿意療效。其后有更多ESPB的相關(guān)報道，采用不同的進針平面，得到不同脊神經(jīng)支配節(jié)段的阻滯效果[2- 6]。近年來，臨床病例的治療效果研究結(jié)合學(xué)者們進行的尸體解剖分析[7]，表明ESPB能同時阻斷體表軀體痛[3- 4]與內(nèi)臟痛[5- 6]，在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及疼痛診療中具有廣闊的應(yīng)用前景。目前關(guān)于ESPB的作用機制尚存在爭議，多數(shù)學(xué)者認為其可能的作用機制為對脊神經(jīng)的阻滯作用[3- 4]。現(xiàn)將ESPB的作用機制、臨床應(yīng)用及潛在的并發(fā)癥予以綜述。

1 ESPB的作用機制

目前ESPB的作用機制尚沒有統(tǒng)一的意見。Forero等[1]報道4例ESPB臨床病例時分析了ESPB的作用機制，從解剖學(xué)方面闡述：脊神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后分為背側(cè)支和腹側(cè)支，見圖1。背側(cè)支向后通過橫突孔后進入豎脊肌，并進一步分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支通過菱形大肌和斜方肌繼續(xù)上升至淺表位置以皮支分布于背部皮膚；腹側(cè)支以肋間神經(jīng)的形式向前走行，并分布于肋間肌、胸壁、皮膚等。ESPB在新鮮尸體中使用后的解剖研究認為ESPB的作用機制是脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支被局部麻醉藥物阻滯的結(jié)果[1]。ESPB操作時針尖的位置應(yīng)到達豎脊肌深面、橫突旁，才能保證脊神經(jīng)腹側(cè)支和背側(cè)支同時被局部麻醉藥物阻滯。另外，他們還提出，由于豎脊肌覆蓋于整個脊柱區(qū)，ESPB可通過高于或低于他們所選擇的T5橫突旁位置進針以達到不同部位手術(shù)或疼痛的鎮(zhèn)痛需求，并且可以進行ESPB置管延長藥物作用時間。

DR：背支；MB：內(nèi)側(cè)支；LB：外側(cè)支；VR(IN)：腹支(肋間神經(jīng))；RCL：外側(cè)皮支；RCA：前皮支；TM：斜方肌；RMM：菱形大肌；ESM：豎脊肌

圖1 脊神經(jīng)解剖圖

Ivanusic等[7]通過尸體染料研究ESPB的作用機制，他們選擇了10例新鮮尸體，在T5平面進行ESPB，注射0.25%亞甲藍20 mL，并于注射后 30 min 進行尸體解剖，結(jié)果顯示，20 mL 0.25%亞甲藍染料在T5平面進行ESPB可導(dǎo)致染料廣泛的擴散，上下擴散可從T1～12水平，外側(cè)擴散可致豎脊肌最外緣，與Forero等[1]機制有所不同，染料對脊神經(jīng)腹側(cè)支的累及較少，這與臨床效果不符，其原因可能是尸體和活體的筋膜所持有的張力不同，導(dǎo)致染料的擴散不同，也可能是腹側(cè)支的阻滯來源于肋間神經(jīng)外側(cè)支穿越肋間肌支配淺層組織時被藥物所阻滯，因為他們觀察到有染料聚集于肋骨角處。

另外，Schwartzmann等[6]對1例術(shù)后慢性內(nèi)臟痛的患者進行ESPB治療時使用了含有增強劑的藥液，注射藥液后分別在45 min和90 min進行磁共振成像檢查，發(fā)現(xiàn)藥液除向前側(cè)方及豎脊肌深面擴散外，還向椎間孔方向擴散入硬膜外腔內(nèi)，認為ESPB的作用機制可能為藥液通過椎間孔擴散入硬膜外腔導(dǎo)致硬膜外阻滯。

然而，Kose等[8]認為胸段ESPB與腰段ESPB的作用機制不同。胸段ESPB時，局部麻醉藥物在椎旁間隙內(nèi)擴散，由于間隙小，即使小體積的局部麻醉藥即可導(dǎo)致多水平鎮(zhèn)痛；而腰段ESPB時，沒有胸段ESPB清晰的邊界，局部麻醉藥物部分擴散至椎旁間隙，而大部分圍繞著腰肌和腰叢，導(dǎo)致L2～5脊神經(jīng)阻滯，其作用類似于腰方肌阻滯。

綜上所述，ESPB與椎管內(nèi)麻醉不同，目前僅有少量報道將豎脊肌阻滯單獨應(yīng)用于外科淺表部位手術(shù)，深部及涉及區(qū)域廣的手術(shù)ESPB僅可作為復(fù)合麻醉或圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛[9]。

2 ESPB的臨床應(yīng)用

鑒于豎脊肌覆蓋整個背部軀干，在不同平面進針可達到相對應(yīng)的阻滯平面，因此在麻醉圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及慢性疼痛治療中有廣泛應(yīng)用。

2.1圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛 ESPB由于阻滯所涵蓋的軀體分布范圍廣泛，從上到下，在乳腺手術(shù)[10- 11]、胸腔鏡手術(shù)[12]、胸壁手術(shù)[2]、肋骨骨折手術(shù)[13]、心臟手術(shù)[14]、肝移植手術(shù)[15]、腹部手術(shù)[16]、疝修補術(shù)[17]、前列腺手術(shù)[18]、髖部及股骨近端手術(shù)[19- 20]等中廣泛應(yīng)用。可見，作為圍手術(shù)期輔助麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛，ESPB可滿足整個軀干甚至股骨近端的手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，涉及的手術(shù)區(qū)域廣。但ESPB的臨床應(yīng)用多見于作為復(fù)合麻醉時使用，區(qū)別于椎管內(nèi)麻醉，不能單獨應(yīng)用于外科手術(shù)。

2.2慢性疼痛的治療 2016年，F(xiàn)orero等[1]報道的ESPB是其在急慢性疼痛中的應(yīng)用，4例患者中有2例為持續(xù)3個月以上的慢性疼痛，經(jīng)過ESPB治療后，1例患者疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale,NRS)由治療前的10分降至0分，另1例患者治療后疼痛緩解75%。Forero等[21- 22]進一步對1例慢性肩痛及7例胸科術(shù)后疼痛綜合征的患者進行了ESPB治療，治療后10 min慢性肩痛患者肩部疼痛完全緩解并恢復(fù)了肩部的各向運動，12周后隨訪，患者NRS評分由治療前的8分降為2分；而胸科術(shù)后疼痛綜合征的7例患者在成功注射后訴疼痛明顯緩解，盡管有3例慢性疼痛的患者遠期效果不理想，但與其他介入方法在慢性疼痛患者治療中所觀察的效果并無差異，說明ESPB較其他介入治療能得到更好的治療結(jié)局。Chung和Kim[23]成功將ESPB運用于1例脊髓電刺激裝置置入術(shù)后下肢復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的患者，經(jīng)過置管后治療12 d，患者NRS評分由治療前的7～8分降低至3分。以上臨床病例報道可見，慢性疼痛患者在ESPB的治療后疼痛緩解或NRS評分降低，說明ESPB治療能達到調(diào)節(jié)神經(jīng)改善患者疼痛的目的。在相同局麻藥濃度下，與既往使用的神經(jīng)阻滯方法如股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等[24- 25]相比，ESPB對運動的影響較小，在慢性疼痛患者的治療中有一定優(yōu)勢。但由于缺乏大樣本隨機對照試驗，與其他神經(jīng)阻滯的治療效果對比有待進一步臨床研究。

2.3ESPB置管連續(xù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 與其他神經(jīng)阻滯方法相同，ESPB單次注射鎮(zhèn)痛持續(xù)時間短，為了有更長的鎮(zhèn)痛時間，先后有學(xué)者對ESPB連續(xù)置管技術(shù)進行了臨床研究并進行報道。其中包括胸部良惡性腫瘤術(shù)后的連續(xù)鎮(zhèn)痛[26- 27]，胸科[28]及乳腺手術(shù)術(shù)后的連續(xù)鎮(zhèn)痛[29]，心臟介入手術(shù)術(shù)后抗凝患者的連續(xù)鎮(zhèn)痛[30- 31]，復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征患者的連續(xù)鎮(zhèn)痛[23]，ESPB連續(xù)置管技術(shù)在兒童患者鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[32- 33]等。總之，ESPB連續(xù)置管技術(shù)操作簡便，可得到類似單側(cè)神經(jīng)根阻滯的效果，且并發(fā)癥較其他方法如椎旁阻滯、椎管內(nèi)阻滯明顯減少，在抗凝患者中也得到應(yīng)用，可見ESPB可作為術(shù)后疼痛及慢性疼痛的一種替代治療方法。

2.4ESPB在嬰幼兒患者中的應(yīng)用 為了使ESPB在嬰幼兒患者中得到安全有效的應(yīng)用，有學(xué)者對ESPB在嬰幼兒患者中的應(yīng)用進行了研究及報道。Ueshima和Otake[34]為2例進行漏斗胸矯正術(shù)的患兒(分別為6歲和8歲)進行了ESPB圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，2例患兒術(shù)后沒有使用其他鎮(zhèn)痛藥物。Hernandez等[2]為1例7歲胸壁腫瘤切除術(shù)的患兒、Thomas和Tulgar[35]為1例11歲行膽囊切除術(shù)的患兒、Aksu和Gürkan[36]為3例分別為8歲、11歲、13歲行膽囊切除術(shù)的患兒進行了ESPB圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，所報道的5例患兒術(shù)后急性疼痛NRS評分均控制在3分以下。De la Cuadra- Fontaine等[32]為1例3歲行開胸手術(shù)的患兒進行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，患兒術(shù)后蘇醒安靜，生命體征平穩(wěn)。由于嬰幼兒患者在臨床診療中對疼痛的描述不準(zhǔn)確，臨床實踐中需要復(fù)合多種方法進行疼痛評估，F(xiàn)LACC[2個月至7歲嬰幼兒疼痛評估量表，主要包括5個方面內(nèi)容：表情(Faces),肢體動作(Legs),行為(Activity),哭鬧(Cry),可安慰性(Consolability)，各項0～2分，最高分10分]是臨床常用的評估方法。Munshey等[33]為1例11個月的腎盂成形術(shù)嬰兒進行了連續(xù)ESPB圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，其FLACC評分在麻醉后復(fù)蘇室為0/10分，術(shù)后36 h在病房為(0～4)/10分；Hernandez等[37]為1例2個月大行疝修補術(shù)的早產(chǎn)兒進行了ESPB圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，患兒術(shù)后24 h FLACC評分0/10分。綜上所述，目前ESPB在嬰幼兒中的少量病例報道顯示，該技術(shù)的應(yīng)用尚屬安全；少量的病例報道不能完全說明此項技術(shù)在嬰幼兒中的安全性，但可以作為進一步臨床研究的基礎(chǔ)，為ESPB在嬰幼兒中的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

3 ESPB藥物容量與麻醉平面的關(guān)系

由于豎脊肌覆蓋整個脊柱背部兩側(cè)，根據(jù)ESPB的作用機制，可以在脊柱不同平面進針以達到不同軀干平面疼痛對ESPB的需求[1]。局部麻醉藥物的用量是臨床的一項參考指標(biāo)，作為新型軀干阻滯方法，局部麻醉藥物濃度和容量需要一定的參考標(biāo)準(zhǔn)，見表1。綜上所述，ESPB可以選擇脊柱不同平面節(jié)段進行操作；在同一平面進行的操作所阻滯的節(jié)段范圍不完全一致，這可能與操作者的操作方式及注藥速度有一定關(guān)系；平均每個節(jié)段阻滯所需的局部麻醉藥容量為2.2～6.67 mL/節(jié)段，中位數(shù)為3.2 mL/節(jié)段。

4 ESPB的爭論點及并發(fā)癥

4.1ESPB的爭論點 在ESPB被提出后，有學(xué)者對其作為一種新型神經(jīng)阻滯技術(shù)提出疑點。

表1 ESPB局麻藥容量與阻滯范圍的參考標(biāo)準(zhǔn)

*1例兒童患者的藥物用量；“-”無數(shù)據(jù)

Hamilton等[43]對ESPB的作用機制提出了質(zhì)疑，基于ESPB阻滯范圍的廣泛性與椎旁阻滯相似，兩者可能是同一種神經(jīng)阻滯方法的不同操作方式。但Ivanusic等[3]的尸體研究結(jié)果顯示，ESPB并非椎旁阻滯的變化版本，因解剖后查見脊神經(jīng)腹側(cè)支(肋間神經(jīng))較少被染料累及，他們認為其機制尚待分析。Hamilton等[44]從解剖學(xué)上分析[45]，認為豎脊肌與腹直肌類似。Chin等[46]認為ESPB應(yīng)該是注射藥物后，藥物擴散至脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支而起效，而腹直肌鞘注射并非作用于神經(jīng)起源，與Forero等[1]的觀點相似。對于ESPB后部分患者不能明確皮膚麻木的情況，De la Cuadra- Fontaine等[47]和Muoz- Leyva等[48]認為ESPB是可以在沒有明確皮膚麻木及運動阻滯的情況下提供良好鎮(zhèn)痛，阻滯感覺神經(jīng)而不影響運動神經(jīng)。De Cassai等[49]對于ESPB應(yīng)用于乳房手術(shù)提出了疑問，從解剖學(xué)上分析乳房的神經(jīng)支配來源于肋間神經(jīng)和臂叢神經(jīng)兩部分，如果ESPB作用于脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支，那么對臂叢神經(jīng)的作用機制有待研究，Bonvicini和Tagliapietra[9]的臨床病例可能證實了ESPB對臂叢神經(jīng)的阻滯作用，他們應(yīng)用ESPB完成了淺表乳房手術(shù)如單純包塊切除術(shù)，但也仍有疑惑，因為復(fù)雜乳房手術(shù)如乳腺癌根治術(shù)時需采用多模式鎮(zhèn)痛；進一步根據(jù)Forero等[21]將ESPB應(yīng)用于肩部慢性疼痛的病例，采用放射性造影劑后CT掃描證實在T2～3進針時藥物可擴散至C3平面，而臂叢神經(jīng)來源于C5～8及T1脊神經(jīng)，從而得出ESPB可阻滯臂叢神經(jīng)。而Ueshima和Otake[50]研究發(fā)現(xiàn)2例乳腺癌患者經(jīng)過ESPB后，相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)前支不能達到預(yù)期效果，與Ivanusic等[7]的研究結(jié)果一致，說明ESPB的作用機制需要進一步研究。此外，Ueshima和Otake[51]、Murouchi[52]提出ESPB的作用機制與椎板后阻滯相似，并且Adhikary等[53]通過尸體研究證實，ESPB的作用機制與椎板后阻滯作用機制相似，但是ESPB可得到更廣泛的阻滯以達到更好的鎮(zhèn)痛效果。

目前對于ESPB的作用機制無確切統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，由于豎脊肌覆蓋范圍廣泛，且其在脊柱兩側(cè)，與脊椎椎骨的骨性結(jié)構(gòu)形成了相應(yīng)的間隙，該間隙在脊柱不同節(jié)段的平面覆蓋著不同節(jié)段的脊神經(jīng)，當(dāng)藥物注射入該間隙后，迫于肌筋膜與椎骨骨性結(jié)構(gòu)之間的狹窄間隙的壓力，藥物沿著該間隙上下擴散，從而浸潤所達到的脊神經(jīng)，達到神經(jīng)阻滯的目的。ESPB的作用部位傾向于脊神經(jīng)起始部，所以能達到軀干部位阻滯，也能達到臂叢及腰骶叢神經(jīng)的阻滯效果。推測，ESPB可能是介于椎旁阻滯與橫突注射之間的一種神經(jīng)阻滯方法。

4.2ESPB的并發(fā)癥 一回顧性研究顯示[54]，在超聲引導(dǎo)下，ESPB是一種安全且有效的軀干阻滯方法。就目前的報道，僅有ESPB后出現(xiàn)氣胸[55]及阻滯后意外運動減弱[56]的報道。盡管ESPB是一項安全性高的介入治療方法，但麻醉與疼痛醫(yī)師仍需關(guān)注其可能出現(xiàn)的神經(jīng)阻滯固有并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷及局部麻醉藥的毒性反應(yīng)等，操作前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備。

5 小 結(jié)

ESPB是近年來麻醉學(xué)與疼痛學(xué)中應(yīng)用的一種新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，其作用機制大多數(shù)學(xué)者認為是對脊神經(jīng)的阻滯，因此其對于體表痛和內(nèi)臟痛均有確切效果，但臨床病例報道大多數(shù)作為圍手術(shù)期輔助鎮(zhèn)痛或慢性疼痛患者的治療，可見其存在一定的局限性。與既往使用的超聲引導(dǎo)下軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)相比，其定位簡單，操作耗時少，可作為圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及各種急慢性疼痛可替代的方法。理論上其出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險低。由于其臨床應(yīng)用時間尚短，目前所見大部分為病例報道，系統(tǒng)性研究有待進一步完成。