兒童和青少年高血壓診斷與健康管理

黃先玫

成人高血壓是成人心腦血管疾病的主要危險因素。2012—2015年我國成人高血壓患病率約為27.9%，但知曉率、治療率和控制率僅為51.6%、45.8%和16.8%[1]。越來越多研究表明，兒童和青少年（18歲以下）時期持續(xù)血壓偏高，將發(fā)展為成人高血壓；高血壓兒童在成年后發(fā)生靶器官損害的風險明顯增加；成人原發(fā)性高血壓多起源于青少年時期；血壓處于高百分位值的兒童易發(fā)展為成人高血壓，此為兒童高血壓發(fā)展的“軌跡現(xiàn)象”[1-3]。青少年時期高血壓與成人代謝綜合征也存在相關性，同時可加速血管老化。尸檢和影像學研究均證實，青少年時期即已存在血壓相關性心血管損害[4-5]。由于兒童和青少年高血壓多數(shù)表現(xiàn)為血壓輕度升高，缺乏自覺癥狀，因此極易被忽視。關注兒童和青少年高血壓診斷與健康管理至關重要。

1 兒童和青少年高血壓的流行病學現(xiàn)狀

世界范圍內(nèi)兒童高血壓發(fā)病率呈明顯上升趨勢，由于地域、種族、診斷標準、測量器械、測量方法及研究對象等的差異，各地報道的發(fā)病率不盡相同。2010年全國學生體質(zhì)調(diào)研報告顯示，我國中小學生高血壓患病率為14.5%，男生高于女生（16.1%比 12.9%）[1]。Yang等[6]對中國7個省份62 168名6～17歲的學齡兒童和青少年進行一項多中心研究，結果顯示高血壓發(fā)生率為9.5%，其中男10.2%，女8.9%。美國國家健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)顯示，美國兒童和青少年高血壓（包含高血壓和正常高值）發(fā)病率為男15%～19%，女7%～12%；但這個數(shù)據(jù)建立在單次血壓測定的基礎上，實際經(jīng)過反復血壓測定最后確診為高血壓約3.5%。隨著兒童年齡增大，高血壓發(fā)病率逐漸升高，而超重和肥胖兒童的高血壓發(fā)病率更高[7]。歐洲各國報道兒童高血壓發(fā)病情況也存在較大差異，中歐國家為2.2%～4.9%，南歐國家為9%～13%，西歐國家則高達22%。BMI是影響青少年高血壓的主要因素，6～18歲肥胖或超重的青少年高血壓發(fā)病率高達27%～47%[3]；其他影響因素還包括高血壓家族史、腹圍、低出生體重兒、早產(chǎn)兒、鹽攝入過多、睡眠不足、缺乏體力活動等[1，8]。

2 兒童和青少年高血壓的定義

由于缺乏結局證據(jù)，兒童和青少年高血壓的診斷標準是基于正常健康兒童和青少年血壓分布而產(chǎn)生的，并非建立在血壓與心血管事件發(fā)病率和死亡率相關性的基礎上。目前中國、美國、歐洲等最新指南均采用年齡、性別、身高對應的血壓百分位值（P50、P90、P95、P99）判斷血壓水平（即表格標準），見表 1～2[1，3，7]。按照血壓水平分為正常血壓、正常高值血壓、高血壓Ⅰ級、高血壓Ⅱ級。2017年美國兒科學會兒童高血壓臨床指南和2018年中國高血壓指南將“高血壓前期”改稱為“正常高值血壓”。在美國指南中，以13歲為分界點采用不同的診斷參數(shù)，見表3[7]；而歐洲指南以16歲為分界點采用不同標準；中國高血壓診斷指南則適用于3～17歲兒童和青少年，見表 4[1]。

表1 中國3～17歲男童每歲、身高對應的血壓標準

續(xù)表 表1 中國3～17歲男童每歲、身高對應的血壓標準

表2 中國3～17歲女童每歲、身高對應的血壓標準

3 兒童和青少年高血壓的檢測

標準測量部位推薦右上臂肱動脈搏動處。目前國內(nèi)外獲取正常血壓數(shù)值的方法均采取聽診技術，即水銀柱血壓計。但近年來，上臂式醫(yī)用電子血壓計已逐漸替代水銀柱血壓計，電子血壓計被中外指南推薦為診間測量儀器。指南推薦動態(tài)血壓監(jiān)測也可用于兒童高血壓診斷與評估，尤其適用于“白大衣高血壓”和“隱匿性高血壓”的診斷[7]。“白大衣高血壓”是指在診室測量血壓增高但在其他場所測量血壓正常。兒童“白大衣高血壓”很常見，具體病理機制尚未完全明確，但部分“白大衣高血壓”兒童存在運動后血壓異常增高和左室質(zhì)量指數(shù)增加[3]。相反，“隱匿性高血壓”是在診室測量血壓正常但在診室外測量血壓升高。約10%的兒童和青少年存在“隱匿性高血壓”。“隱匿性高血壓”一般是男孩多于女孩，且與青少年早期高血壓形成有關[9-10]。兒童“直立性高血壓”需要通過直立傾斜實驗加以鑒別[1]。

續(xù)表表2 中國3～17歲女童每歲、身高對應的血壓標準

表3 2017年美國兒科學會兒童高血壓診斷標準

表4 2018年中國3～17歲兒童和青少年高血壓診斷標準

4 兒童和青少年高血壓診斷流程

兒童和青少年高血壓診斷流程，見圖1[1]。兒童和青少年高血壓個體診斷需要根據(jù)3個連續(xù)檢測時點（2個檢測時點間隔2周以上）的血壓水平進行判斷，當3個時點收縮壓和（或）舒張壓均升高可診斷為高血壓，若單次高血壓測定血壓水平達到Ⅱ級高血壓分界點也可診斷[1]。有研究表明，僅56%的青少年在3個時點測定的血壓值相同，因此反復在不同時點測定血壓十分重要[11]。鑒于每個時點的測量值存在差異且多數(shù)情況下測量值逐漸降低，中國和美國的指南均建議每個檢測時點需測量血壓3次，取后2次均值或最低值作為該時點的血壓值。

圖1 兒童和青少年高血壓診斷流程

為方便臨床兒科醫(yī)生快速判斷，中國高血壓指南制定了簡易血壓判斷“公式標準”，見表5[1]。當應用“公式標準”篩查為可疑高血壓時，需要進一步用“表格標準”明確診斷。在實際臨床工作中，對高血壓的診斷與評估應從以下 5 個方面進行[1，3，7]。（1）首先辨別高血壓的真?zhèn)危簯脴藴实臏y量方法有效測量3個時點的血壓水平，必要時通過動態(tài)血壓測量判別真?zhèn)危唬?）診斷高血壓后必須進行高血壓分級診斷；（3）診斷后必須明確高血壓病因：確診兒童和青少年高血壓后應進行四肢血壓測定以排除主動脈縮窄，同時測量不同體位的血壓以排除體位性高血壓[1]。盡管流行病學調(diào)查結果顯示兒童和青少年（尤其6～10歲以上人群）主要為原發(fā)性高血壓，但仍有必要進行詳細的病史詢問、必要的體格檢查及實驗室檢查等以排除繼發(fā)性高血壓（如腎臟疾病、腎血管疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、重金屬環(huán)境暴露、神經(jīng)性腫瘤、特殊藥物以及單基因遺傳高血壓病等）。2017年美國兒科協(xié)會指南推薦≥6歲兒童和青少年若有高血壓陽性家族史、超重或肥胖，且（或）未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓病史及相關異常體格檢查，不需要過度檢查來評估繼發(fā)性高血壓[7，12-13]；（4）檢測與評估靶器官損害程度：一旦確診高血壓，即需要評估靶器官狀況，包括心臟（左室質(zhì)量指數(shù)、左室功能）、血管（頸動脈內(nèi)膜中層厚度、血流介導的血管舒張功能等）、腎臟（尿微量蛋白、尿白蛋白/肌酐等）、眼底視網(wǎng)膜等；（5）評估糖尿病、高脂血癥、肥胖、代謝綜合征、高尿酸血癥等其他并發(fā)癥。

表5 中國3～17歲兒童和青少年高血壓篩查的簡化公式標準

5 兒童和青少年高血壓的健康管理

5.1 管理原則 國內(nèi)外指南建議≥3歲的正常兒童每年體格檢查時應檢測血壓[1，3，7]。如果發(fā)現(xiàn)兒童和青少年血壓為正常高值血壓，則需要進行生活干預，做好其營養(yǎng)和體重管理，并在6個月后復測血壓；若6個月后仍為正常高值血壓，則需要測量兒童和青少年四肢血壓，加強生活干預，繼續(xù)觀察6個月。經(jīng)過12個月的觀察，兒童和青少年血壓仍處于正常高值血壓，建議予24h動態(tài)血壓檢測并進行高血壓的診斷和評估。如果兒童和青少年血壓處于高血壓Ⅰ級且無癥狀，仍建議進行生活干預；1～2周后復測血壓若仍高則測量四肢血壓，并予營養(yǎng)和體重管理；3個月后復測血壓若仍未恢復則繼續(xù)予營養(yǎng)和體重管理3個月。如果3次復查均無改善，建議予動態(tài)血壓檢測并進行高血壓的診斷和評估，啟動高血壓藥物治療。如果兒童和青少年血壓處于高血壓Ⅱ級，立即測量四肢血壓并進行生活干預；1周內(nèi)復測血壓若仍為Ⅱ級高血壓，立即啟動高血壓的診斷的評估，同時予動態(tài)血壓檢測，準備高血壓藥物治療。當兒童和青少年就診時有高血壓癥狀且血壓＞P95+30mmHg或180/120mmHg時，需進急診室緊急處理。如果考慮為“白大衣高血壓”，建議每1～2年復查動態(tài)血壓。如果診間測量血壓高，但動態(tài)血壓顯示收縮壓和舒張壓均＜P95且異常的收縮壓和舒張壓占比＜25%，則考慮為“白大衣高血壓”[7]。

2018年中國高血壓指南中啟動兒童高血壓藥物治療的原則是：（1）生活干預6個月仍未達標，在繼續(xù)生活干預的同時可啟動藥物治療；（2）生活干預期間血壓升至Ⅱ級高血壓或出現(xiàn)臨床表現(xiàn)可啟動藥物治療；（3）合并以下任何一種或多種情況（出現(xiàn)高血壓臨床癥狀、合并糖尿病、繼發(fā)性高血壓、出現(xiàn)靶器官損害），或達到Ⅱ級高血壓，可啟動藥物治療。

5.2 治療目標 中國高血壓指南推薦，兒童原發(fā)性高血壓應將血壓降到P95以下；若合并腎臟損害、糖尿病或出現(xiàn)靶器官損害應將血壓降到P90以下[1]。中國指南與歐洲指南的治療目標相同。然而，近年來研究發(fā)現(xiàn)兒童血壓降到P95以下仍存在左室質(zhì)量指數(shù)升高的風險。一些前瞻性的隊列研究結果顯示，青少年血壓＞120/80mmHg將增加成人早期出現(xiàn)心血管疾病的風險。血壓降至P90以下可逆轉(zhuǎn)靶器官損害，降低左室質(zhì)量指數(shù)，減少左心室肥厚的發(fā)生風險[14-18]。2017年美國兒科學會指南建議，最佳的治療目標血壓為收縮壓和舒張壓＜P90或＜130/80mmHg[7]。

5.3 用藥原則 總體原則是從小劑量、單一用藥開始，每2～4周增加1次劑量直到血壓達到理想目標值，或達到最大可使用劑量，或出現(xiàn)不良反應，必要時可聯(lián)合用藥。兒童可選用的降壓藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、鈣拮抗劑和β受體阻滯劑。在中國指南中，可用于兒童高血壓治療的藥物很少，甚至認為目前尚未批準ARB在兒童中應用[1]。但美國及歐洲指南均將ARB列為兒童可使用的降壓藥[3，7]。2017 年美國指南推薦 ACEI、ARB、長效鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑作為兒童首選降壓藥，而β受體阻滯劑則不被推薦為兒童首選藥物。Schaefer等[19]一項隨機雙盲研究結果顯示，纈沙坦與伊那普利對兒童高血壓治療具有相似的療效和不良反應。在高血壓藥物治療的同時，必須給予生活干預（包括飲食、運動、睡眠、情緒等），關注靶器官的損害。而動態(tài)血壓可用于療效的評估。