顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血后認知障礙及影響因素分析

周永志 張小兵 王建莉 俞學斌

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH）是顱內動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血（SAH），是自發性SAH最常見的原因，約占80%。aSAH發病的高峰年齡為40～60歲。aSAH患者經過積極治療后，有相當比例的患者即使神經功能完全康復（達到臨床所謂的“治愈”），仍會遺留明顯的社會行為障礙，其中最突出的是認知障礙。相關研究發現，高達60%的“治愈”者存在不同程度的認知障礙[1-3]。目前關于aSAH相關的認知障礙研究較少，筆者就aSAH后認知障礙發生情況及其影響因素作一分析，以期為臨床早期識別及干預提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2014年1月至2018年1月本院收治的167例aSAH患者的臨床資料。納入標準：（1）經CT或腰穿證實存在自發性SAH；（2）經計算機體層掃描血管成像或數字減影血管造影確定為顱內動脈瘤破裂；（3）經開顱夾閉或介入栓塞治療后，預后良好[格拉斯哥預后評分（GOS）4～5 分]。排除標準：（1）Hunt-Hess分級 5 級；（2）改良 Fisher分級 0 級；（3）有神經系統疾病史，如帕金森病、阿爾茨海默病、腦出血、腦梗死、癲癇、腦外傷等；（4）精神障礙或智力低下；（5）不能配合評估。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集并分析患者性別、年齡、受教育年限、基礎疾病（高血壓、糖尿病）、煙酒史、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、動脈瘤情況（大小、部位、手術方式）及并發癥（腦積水、遲發性腦梗死）等資料。

1.2.2 認知功能評估 所有患者發病后24h內、10d及出院6個月時，由經培訓的專職人員采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評定認知功能，內容包括簡易精神狀態檢查、連線測驗、詞語流暢性測驗、視覺再生、圖畫填充、數字符號、數字廣度、算術等，滿分30分，＜27分為認知障礙。對于受教育年限≤12年者，統計得分時加1分。

1.3 統計學處理 應用SPSS 23.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗：計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析aSAH后發生認知障礙的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 aSAH發病后24h內、10d及出院6個月時認知障礙發生情況 aSAH發病后24h內、10d及出院6個月認知障礙發生率分別為 70.7%（118/167）、60.5%（101/167）和 51.5%（86/167），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 早期評估與出院6個月評估認知障礙符合情況 aSAH發病后24h內、10d評估與出院6個月評估認知障礙符合率分別為 69.5%（82/118）、83.2%（84/101），表明早期評估與6個月評估結果存在差異。

2.3 影響aSAH后發生認知障礙的單因素分析 出院6個月發生認知障礙的患者在基礎疾病（高血壓、糖尿病）、煙酒史、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、并發癥等方面比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；在性別、年齡、受教育年限、動脈瘤大小、動脈瘤部位、治療方式等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 影響aSAH后發生認知障礙的單因素分析

2.4 影響aSAH后發生認知障礙的多因素分析 將單因素分析結果P＜0.05的變量納入多因素logistic回歸分析，結果發現高血壓（OR=0.97）、糖尿病（OR=0.85）、煙酒史（OR=0.94）、Hunt-Hess分級（OR=2.87）、改良Fisher分級（OR=1.95）、并發癥（OR=3.69）是 aSAH 后發生認知障礙的獨立影響因素（均P＜0.05）。

3 討論

aSAH是常見的出血性腦血管疾病。隨著臨床治療技術的發展，aSAH患者可以取得較好的療效，大部分存活者長期生存伴或不伴輕度神經功能障礙，往往被視為是臨床治愈；但進一步研究發現在這部分患者中，半數以上存在不同程度及多個認知領域的功能障礙，其中記憶功能障礙和情緒行為異常尤其顯著[4-7]。本研究通過MoCA評分對隨訪預后良好者（GOS 4～5分）的認知功能進行評估，結果發現出院6個月其認知障礙發生率仍高達51.5%，這表明aSAH后認知障礙較為常見，這些患者雖生活自理，表面上看與正常人無異，但他們存在不同程度的認知障礙，主要表現為記憶、語言及抽象思維能力等相關高級功能受損嚴重，無法正常工作，嚴重影響其功能預后及生活質量[8]。

臨床上影響aSAH后認知障礙的因素較為復雜。本文采用MoCA對患者出院6個月后的認知功能進行評價，同時分析影響aSAH患者出院6個月發生認知障礙的因素，結果發現高血壓（OR=0.97）、糖尿病（OR=0.85）、煙酒史（OR=0.94）、Hunt-Hess分級（OR=2.87）、改良Fisher分級（OR=1.95）、并發癥（OR=3.69）是 aSAH 后發生認知障礙的獨立影響因素（均P＜0.05）。Kreiter等[9]研究表明，aSAH患者出血3個月認知功能評分較低者的危險因素，結果發現Hunt-Hess分級差、前縱裂及側裂蛛網膜下腔大量出血與言語記憶障礙、視覺記憶障礙有關。Otawara等[10]研究表明，破裂動脈瘤患者認知障礙發生率明顯高于未破裂動脈瘤患者；且在認知功能下降者中，Hunt-Hess分級較高者明顯增多。Orbo等[11]對aSAH患者隨訪1年認知障礙發生情況進行分析，結果發現認知障礙的發生與SAH血腫厚度密切相關，可作為預測認知障礙發生及嚴重程度的獨立預測因子。本研究結果發現出院6個月認知障礙患者中，Hunt-Hess分級3～4級、改良Fisher分級3～4級的患者比例明顯升高，這表明Hunt-Hess及改良Fisher分級較高與認知障礙存在相關性；而aSAH后腦積水、遲發性腦梗死可引起不同程度的慢性顱內壓增高、腦灌注壓降低及腦血流量下降，使得腦缺血，這種缺血狀態會導致神經元細胞的凋亡及壞死，最終導致認知障礙的發生。本研究還發現雙側基底池存在廣泛大量出血者發生認知障礙的比例明顯增高，這表明aSAH后認知障礙與相應腦區存在一定關系，但兩者關系的文獻報道較少。Wostrack等[12]對aSAH患者隨訪1年MRI檢查及一系列神經心理學量表評估結果進行分析，與健康人群相比，aSAH患者海馬體積明顯減少，結構發生紊亂；同時發現海馬容量減少與視覺記憶測試差有關，認為可能是aSAH患者出現記憶功能障礙的原因之一。

關于動脈瘤相關情況（大小、部分）與認知障礙之間關系，多數研究表明兩者并無相關性[13-15]。本研究結果顯示，動脈瘤相關情況與認知障礙并無相關性。目前關于治療方式對認知障礙的影響仍存有爭議，有學者認為介入栓塞術后患者認知障礙發生率低于開顱夾閉，可能與開顱夾閉術中的腦組織牽拉及其損傷有關，而介入栓塞相對微創；亦有學者認為，對于未破裂動脈瘤來說，單純動脈瘤夾閉術并不會導致認知障礙。這從另一方面提示，對于破裂動脈瘤，開顱夾閉術后發生的認知功能損害可能源自SAH本身、SAH并發癥（如血管痙攣、腦積水等）和圍術期卒中，關于aSAH后發生認知障礙的原因仍需進一步研究。

aSAH患者的認知障礙常在發病后3～6個月內表現出來，而此時認知障礙已經造成，即使采取干預措施往往效果甚微。因此，如何在未造成器質性損害前的早期階段就發現認知障礙并采取干預措施十分重要。本研究比較了發病24h內、10d與出院6個月評估認知障礙符合率，結果發現早期評估與6個月評估結果存在差異，表明MoCA不能作為早期認知障礙的可靠評價工具。加上MoCA是一種主觀評價工具，易受到評價者主觀因素和患者受教育程度的影響，因此建議對評價者進行專門培訓，且由2位評價者獨立評價并綜合評分，以減少主觀誤差。同時可對患者進行腦電圖、影像學檢查和心理測試等。

綜上所述，顱內aSAH后認知功能損害嚴重，不同時期評估結果存在一定差異。顱內aSAH患者出院6個月發生認知障礙與高血壓、糖尿病、長期煙酒史、Hunt-Hess評分、Fisher分級、并發癥等有關。