首次全腦數字減影血管造影陰性自發性蛛網膜下腔出血的診治分析

蔣烽烽 鮑翔 劉曉波 徐渭 余丹楓 童民鋒 周格知

全腦數字減影血管造影（DSA）是明確蛛網膜下腔出血（SAH）病因的“金標準”。自發性SAH（sSAH）首次DSA未能發現陽性病變者約占15%[1-2]。1%～2%的患者1周后再次DSA發現動脈瘤。由于技術條件及設備的限制，與較大中心存在差異；而首次DSA陰性的sSAH患者病因、治療策略及預后也可能存在差異。本文回顧性分析首次DSA陰性的sSAH患者的臨床資料，以探討其臨床特點、治療及預后。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015年1月至2019年1月本院首次DSA陰性的50例sSAH患者的臨床資料。納入標準：（1）CT或腰椎穿刺檢查確診為SAH；（2）具備急診頭顱 CT血管成像（CTA）資料；（3）72h內完成首次DSA，且為陰性；（4）2周內完成第2次DSA及全腦脊髓MRI檢查。排除首次DSA明確病因者、近期有頭部外傷病史者以及患有出血性疾病、腦腫瘤的患者。

1.2 影像學檢查 所有患者行急診頭顱CT檢查；對于未發現明顯陽性但高度懷疑SAH患者，實施腰椎穿刺檢查。所有患者首次DSA在發病1～3d內進行，包含至少4個血管的造影。對于高度懷疑潛在病變者，7～10d內進行DSA復查；其余患者在10～14d進行第2次DSA。首次DSA陰性患者均行全腦脊髓MRI檢查，以排除占位性病變及其他導致SAH的疾病。

1.3 治療方法 所有患者入院后收住ICU，常規予改善微循環、補液、預防腦血管痙攣、并發癥防治、對癥支持治療。對于急性腦積水者，予腦室外引流術；對于改良Fisher分級＞Ⅱ級者，予腰大池置管外引流腦脊液置換；對于慢性腦積水者，予V-P分流術。對于復查DSA陽性患者，根據具體病因診斷制定治療方案。

1.4 觀察指標 記錄患者sSAH發病年齡，入院時Hunt-Hess分級（評價SAH嚴重程度），改良Fisher分級（評價首次CT檢查SAH嚴重程度），合并高血壓、早期腦積水、V-P分流的情況，復查DSA陽性率等指標。對所有患者電話或門診隨訪6個月～4年，記錄二次出血、3個月預后良好（改良90d mRS評分≤2分）、3個月死亡等指標。

2 結果

2.1 患者臨床特點 50例首次DSA陰性的sSAH患者中，男 39例，女 11例；年齡（60.3±5.1）歲；sSAH 發病年齡高峰＞60歲（32例）；合并高血壓26例；無瘤內血栓；早期腦積水5例；V-P分流2例；復查DSA陽性5例（10.0%）。6例＜40歲的發病患者中，有5例合并極高危的高血壓。根據首次頭顱CT檢查SAH分布情況，中腦周圍出血（PM-SAH）22例，非PM-SAH28例；其中非PM-SAH為局灶性8例，腦室內2例，彌漫性（SAH≥2個腦池）18例。

2.2 5例DSA復查陽性患者臨床特點 5例DSA復查陽性患者均診斷為動脈瘤，其中PM-SAH組1例（4.5%），非PM-SAH組4例（14.3%），位置包括基底動脈上段穿支、基底動脈下段穿支、前交通、小腦前下、小腦后下各1例，其臨床特點見表1。5例患者兩次DSA均無明顯腦血管痙攣，且無影像學檢查證實的動脈瘤內血栓形成。

2.3 患者治療及預后情況 3個月預后良好率為98%（49/50）。DSA復查陰性的45例患者，在隨訪期間均無再次出血；DSA復查陽性的5例患者，有1例死亡。對于小腦前下動脈瘤及小腦后下動脈瘤，行介入栓塞治療，閉塞動脈瘤及載瘤動脈（圖1，插頁）；隨訪4年，未見復發。對于基底動脈穿支夾層動脈瘤位于基底動脈背側，行開顱夾閉，術中打開環池后大出血，未發現出血破口，術中被迫夾閉基底動脈，術后死亡（圖2，插頁）。對于前交通動脈瘤，開顱夾閉，術中發現為假性動脈瘤，行前交通縫合，術后2年復查DSA未見復發。1例穿支夾層動脈瘤觀察隨訪6個月自愈，隨訪4年無再次出血。

圖1 右側小腦后下動脈遠端夾層動脈瘤（a：頭顱CT平掃顯示右側小腦局灶性SAH；b：CTA檢查無陽性發現；c：首次DSA檢查可見小腦后下動脈遠端輕微異常；d：2周DSA檢查發現夾層動脈瘤；e：介入栓塞治療，閉塞動脈瘤及載瘤動脈）

圖2 基底動脈上段穿支假性動脈瘤（a：頭顱CT檢查示中腦周圍SAH；b：CTA檢查無陽性發現；c：首次3D-DSA檢查可見基底動脈上端可疑異常；d：發病第3天復查CT；e：DSA檢查發現假性動脈瘤）

3 討論

SAH分為動脈瘤性SAH（aSAH）和非aSAH，其中aSAH約占85%[3]。對于CTA不能確診或可疑病變的sSAH患者，首次DSA陽性率約為15%[1]。本組發現40歲以下的6例二次DSA檢查陰性sSAH患者中，5例合并極高危的高血壓。對于中青年患者發生sSAH，早發高血壓可能是關鍵因素[3]。一項Meta分析結果表明，在過去15年中，非aSAH呈現逐漸增高的趨勢[3-5]。中腦周圍非aSAH（PNSH）占同期DSA陰性sSAH患者的21%～68%[6]。在所有非aSAH中，PNSH占比呈增高趨勢，從2011—2013年的29%增加至2015年的50%[3]。而本研究報道為42%，高于早期國內文獻的報道；可能與維生素K拮抗劑的使用以及影像檢查儀器分辨率、造影技術的提升有關。由于抗栓相關數據較少，具體內在關系需要更多的研究佐證；但有少量研究認為可能與高血壓發病率增高有關[3，7]。

相關文獻報道再次DSA檢查陽性率為4%～30%[8]，而本研究為10.0%。與既往文獻報道不同的是，本研究復查DSA陽性的患者均診斷為假性動脈瘤或夾層動脈瘤。對于動脈瘤內血栓形成、高危脊髓動靜脈瘺等一些易漏診病因，本組病例未發現。有文獻報道首次CT檢查評估改良Fisher分級＞3級的患者，復查DSA陽性率達46%[9-11]。本研究改良Fisher分級4級僅1例，復查DSA確診為基底動脈上段假性動脈瘤。因此，早期、重復的DSA是有必要的，即使已經診斷為PM-SAH。對于部分CT表現為局灶性SAH的患者，其他影像學檢查上確認腦血管病變可能起到輔助鑒別診斷的作用，同時復查DSA前需要考慮部分少見病因，如鐮狀細胞病導致的青年SAH、靜脈竇血栓或孤立性回流靜脈血栓引起大腦凸面彌漫或局灶性SAH、大腦缺血缺氧改變或腦血流緩慢所致的假性SAH[12-14]。基底靜脈原始引流率高可能也是相關因素[15-16]，由于缺乏病理證實，這部分患者的確切病因尚未可知。本組45例復查DSA陰性患者，均未發現上述少見病因。盡管可能存在事實上的血管病變，如微動脈瘤或微小動脈夾層等，但這部分患者存在自愈傾向，因此隨訪期間無再出血，可以認為是真實的陰性結果。本研究1例基底動脈穿支夾層動脈瘤長期隨訪自愈。

表1 5例DSA復查陽性的動脈瘤患者臨床特點

綜上所述，首次DSA陰性sSAH患者大部分預后良好，但復查DSA陽性率偏高。尤其對于非PM-SAH患者，實施二次DSA是有必要的。