醫學生醫患溝通能力培養重復策略應用研究

盧星辰，盧海威，林 凱，紀偉偉,趙德會

(1.山東第一醫科大學，山東 泰安 271000；2.南京醫科大學，江蘇 南京 210000)

一、我國醫患溝通教育面臨的現狀

近年來，醫療糾紛愈發成為當今社會重要議題，不斷增加的醫療糾紛數量，日益緊張的醫患關系，皆因缺乏良好的醫患溝通造成。目前我國醫學院的醫學教育在醫患溝通能力培養方面仍存在很大短板，現有教育對于醫患溝通，仍然是一些經驗總結和理論探索，仍未形成一個成熟、系統行強、操作規范，可實施性強，易于接受的醫患溝通培訓體系[2]。在學生進入醫院進行見習和實習之前，很少開設專門的科目對學生進行溝通技巧的教育，教學生如何與患者進行有效的溝通以提高學生的人文素養。

現有醫患溝通課程教授內容重點，多側重于醫患溝通的肢體、書面語言、建立友好和善的醫患關系等方面[1]，而對于醫生及患者面對面的口頭會話的語言學層面則較少關注，如重復、打斷等醫患溝通策略。

二、基于語料庫的重復在不同年級本科生醫患溝通中的應用

(一)資料與方法。

通過對醫患門診會話語料庫數據提取分析，比較醫患雙方在重復策略使用上的相同和不同點。實驗開始前，選取山東第一醫科大學2013、2014、2015級臨床醫學專業本科生各110名為研究對象。通過自制醫患溝通能力調查表(自評表)，2018年3月—5月向被選取的本科生發放問卷，并收回。問卷從臨床知識掌握熟練度、醫患溝通的認知程度進行設計，了解醫學院學生對于此類知識的掌握度。所有自評表均為相互獨立填寫，并匿名提交。

各年級分別發放問卷110份，大三收回106份，大四102份，大五103份。

所采集數據運用統計學方法，采用EXCEL 2016的分析工具庫VBA對數據進行單因素方差分析，并設置95%的置信區間。以P<0.01為極顯著差異有統計學意義，0.01

數據統計得出不同年級總體評價情況：106名大三醫學生的平均分為3.066分；102名大四醫學生的平均分為9.23分；103名大五醫學生的平均分為11.84分。各年級間差異有統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 不同年級醫患溝通能力自評得分描述統計

根據方差分析各年級間得分具有顯著差異，且具有統計學意義(P<0.01)，F值遠大于F crit(見表2)。

表2 不同年級醫患溝通能力自評得分方差分析

綜合實驗數據得出，不同年級醫學生對醫患關系認識程度不同。首先不同年級學生對臨床專業知識了解程度不同，在與患者交流時話語的主動權也不同。通過對三個年級的學生進行問卷調查，三年級學生仍在學校學習理論知識，并且未開設內外科等臨床課程，對臨床疾病診治了解較少，對醫患關系、醫患溝通的認知仍處較低水平。

四年級學生已經開始學習部分臨床課程，并在醫院見習，對疾病診治有了初步的認識。但在與患者交流、采集病史時，更多的是患者敘述自己的病史，學生從患者的陳述中，根據書本內容與帶教老師講解，提煉與病情相關的要點。在此交流過程中，患者占據更大的主動權。

已經結束臨床理論知識學習并在醫院實習的五年級學生，對疾病有了大概了解，在與患者交流、采集病史時，更多的是實習醫生根據相關疾病的特點去向患者提問，患者回答，并且能在溝通中把握談話的方向，能掌握與患者交流時的話語權。

(二)結果。

在醫學本科生醫患交流能力培養過程中，可以根據不同年級學生對醫患溝通認知的不同，將基于語料庫的醫患門診會話重復應用于教學中。

在較低年級(一至三年級)的教學中，此階段的學生對臨床知識和醫患關系 認知有限，并且尚未進入醫院見、實習，更多的是理論知識的學習。因此可將門診重復的各種理論在此階段教授。在理論教學過程中，也可采取課堂小品與PBL教學結合的模式，由教師給出幾個不同的門診實例，由學生課下討論如何將理論課上學到的門診重復應用到此次模擬門診問診中。通過這種模擬門診，可以讓學生提前熟悉臨床工作中的醫患溝通，并且在進入醫院見、實習前，提前將醫患溝通中用得到的方法預演，有助于提升其醫患溝通的能力。

在四年級學生的教學中，因學生已進入醫院見習，有臨床教師帶教，有了更多的時間接觸臨床。此階段，可由臨床帶教老師演示如何與患者溝通，見習醫生可根據老師的教學，記錄在實際臨床與患者溝通中如何進行重復。此階段學生主要學習反饋性重復。反饋性重復是醫生在取得就診者情況后，通過發起他人重復而進行的醫患溝通方式。

在五年級學生教學中，此階段的醫學生已進入醫院實習，并獨立管床。臨床專業課程也已結束學習，對疾病能有一個較全面的認識。在患者入院采集病史的時候，能根據患者入院時的初步診斷，有針對性的向患者提問。話語權更多掌握在學生手中。能夠篩選患者在陳述病史時的冗余信息。此時臨床帶教老師在教授實習醫生醫患溝通時，可以繼續將反饋性重復、確認性重復、話輪把持性重復體現在教學中。在實習醫生向患者詢問病史時，對于患者提到的要點，可由實習醫生通過反饋性重復、確認性重復加以確認。而在患者敘述與病史無關的信息時，可通過話輪把持性重復，爭得話語權，以在繁忙的臨床工作中，盡量精簡詢問病史的時間。

通過發放的問卷調查發現，不同年級的醫學生因對臨床知識掌握情況的不同，對醫患溝通的認知也存在很大差異。應當根據不同年級醫學生的特點，將醫患溝通中存在的各種類型重復，分階段教授給學生。讓臨床本科生能在逐漸接觸醫療環境的過程中，將醫患溝通的方法加以運用，以達到熟練與就診人員溝通的目的。

三、討 論

通過對山東第一醫科大學2013、2014、2015級臨床醫學專業110名本科生發放調查問卷，評價不同年級醫學生對臨床專業知識的掌握水平及對醫患關系的認識度。實驗結果得出，醫學生因年級不同對醫患關系認知而不同。不同年級學生對臨床專業知識了解程度不同，在與患者交流時話語的主動權也不同。

在教學實踐中，根據不同年級學生對醫患溝通認知的不同，將基于語料庫的醫患門診會話重復應用于教學中。在較低年級(一至三年級)的教學中，因此階段的學生對臨床知識和醫患關系認知有限，并且尚未進入醫院見、實習，更多的是理論知識的學習。因此可將門診重復的各種理論在此階段教授。在四年級學生的教學中，此階段學生已進入醫院見習，但此時的學生專業知識學習尚淺，此階段可由臨床帶教老師演示如何與患者溝通，主要學習反饋性重復。在五年級學生教學中，此階段的醫學生已進入醫院實習，并獨立管床，臨床專業課程也已結束學習，對疾病能有一個較全面的認識。此時臨床帶教老師在教授實習醫生醫患溝通時，可以繼續將反饋性重復、確認性重復、話輪把持性重復體現在教學中。在實習醫生向患者詢問病史時，可以通過反饋性重復、確認性重復加以確認，通過話輪把持性重復，爭得話語權，盡量精簡詢問病史的時間。通過這些醫患溝通的教學改革加強醫學生的醫患溝通能力，使其在走向工作崗位時能更輕松的面對不同的患者，減少醫患矛盾的產生。