以勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師規(guī)培口腔外科門診轉(zhuǎn)科培訓(xùn)中形成性評(píng)價(jià)的初步建立

陳慧敏，周 俠，江 泳

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室，口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好醫(yī)學(xué)勝任力的醫(yī)師。醫(yī)學(xué)勝任力是醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)、臨床技能、臨床思維、臨床經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)態(tài)度等在臨床工作實(shí)踐中的綜合能力[1]。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證理事會(huì)(Accrediation Council for Graduate Medical Education, ACG-ME)認(rèn)為，醫(yī)師需具備六項(xiàng)基本能力，包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、患者診治、職業(yè)精神、人際交往技巧、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、基于醫(yī)療體系的實(shí)踐[2-3]。

形成性評(píng)價(jià)(Formative Assessment)由美國(guó)教育學(xué)家Michael Scriven博士于1967年提出[4]，1987年引入我國(guó)。形成性評(píng)價(jià)是指對(duì)日常學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)、所取得的成績(jī)以及所反映出的情感、態(tài)度、策略等方面的發(fā)展做出評(píng)價(jià)，是基于對(duì)學(xué)習(xí)全過程的持續(xù)觀察、記錄、反思而做出的發(fā)展性評(píng)價(jià)。近三年來，形成性評(píng)價(jià)在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域內(nèi)也得到了越來越多的應(yīng)用[5-6]。形成性評(píng)價(jià)可以及時(shí)有效地掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，便于教師根據(jù)學(xué)生出現(xiàn)的問題提出進(jìn)一步有針對(duì)性的教學(xué)方案，最終得到良好的教學(xué)結(jié)果[7-8]。

我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段，培訓(xùn)模式還在不斷的探索改進(jìn)中[9]。本研究以北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔全科住培基地住院醫(yī)師規(guī)培為案例，嘗試建立口腔外科門診轉(zhuǎn)科培訓(xùn)的形成性評(píng)價(jià)方案，旨在不斷全面的提高住院醫(yī)師臨床能力，提高規(guī)培質(zhì)量。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選擇2014年8月—2016年8月于北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔全科住院醫(yī)師規(guī)培基地綜合二科參加培訓(xùn)的兩級(jí)住院醫(yī)師共24人。2014級(jí)住院醫(yī)師12人為對(duì)照組，2015級(jí)住院醫(yī)師12人為實(shí)驗(yàn)組。

(二)出科考核。

遵循傳統(tǒng)出科考核辦法，包括2部分：理論知識(shí)考核和臨床操作考核(下頜阻生智牙拔除)。

(三)形成性評(píng)價(jià)。

1.形成性評(píng)價(jià)方案。于2015級(jí)住院醫(yī)師口腔外科崗前培訓(xùn)時(shí)公布形成性評(píng)價(jià)的具體方法和內(nèi)容。形成性評(píng)價(jià)1年內(nèi)2次，分別于培訓(xùn)開始后4個(gè)月、8個(gè)月實(shí)施。每次評(píng)價(jià)成績(jī)均為100分，由平時(shí)表現(xiàn)、Mini-CEX評(píng)價(jià)、綜合能力評(píng)價(jià)共同組成，形成性評(píng)價(jià)由考核小組(2名口腔頜面外科高年主治醫(yī)組成)共同評(píng)分，結(jié)果通過一對(duì)一的形式反饋給住院醫(yī)師。

平時(shí)表現(xiàn)(占總成績(jī)30%)包括出勤情況，如是否遲到、早退、曠課等，共計(jì)10分；實(shí)習(xí)小結(jié)討論情況，如是否主動(dòng)提問、發(fā)言，是否積極參與師生互動(dòng)等，共計(jì)10分；文獻(xiàn)學(xué)習(xí)情況，如文獻(xiàn)學(xué)習(xí)是否積極主動(dòng)，文獻(xiàn)內(nèi)容是否有針對(duì)性、廣泛性等，共計(jì)10分。

Mini-CEX是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American Board of Internal Medcine, ABIM)在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上，開發(fā)的一套迷你臨床評(píng)價(jià)量表[10]。Mini-CEX評(píng)價(jià)(占總成績(jī)40%)包括：病史采集、醫(yī)患交流、體格檢查、臨床診斷、治療方案、病歷書寫、整體評(píng)價(jià)。針對(duì)口腔頜面外科門診特點(diǎn)，增設(shè)了復(fù)雜阻生智牙拔除臨床操作評(píng)價(jià)。

綜合能力評(píng)價(jià)(占總成績(jī)30%)是教師針對(duì)該時(shí)間段內(nèi)住院醫(yī)師的日常表現(xiàn)給與的評(píng)價(jià)，包括醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、患者管理能力、健康倡導(dǎo)能力、自主學(xué)習(xí)能力、專業(yè)能力。

2.形成性評(píng)價(jià)結(jié)果反饋。采用一對(duì)一問卷訪談，將每次形成性評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給住院醫(yī)師及教師，同時(shí)獲得教師及住院醫(yī)師對(duì)形成性評(píng)價(jià)的意見反饋。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

采用spss 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)比分析實(shí)驗(yàn)組2次形成性評(píng)價(jià)成績(jī)。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)比分析2組住院醫(yī)師出科考核成績(jī)。當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為2者有差異。

二、結(jié) 果

(一)一般情況。

實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師12人，男性3人，女性9人，平均年齡(26±0.85)歲。對(duì)照組住院醫(yī)師12人，男性4人，女性8人，平均年齡(27±0.54)歲。

(二)出科考核結(jié)果。

兩組住院醫(yī)師出科考核成績(jī)顯示，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有所提高，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無差異，P>0.05(見表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出科考核成績(jī)對(duì)比(總分100分)

(三)形成性評(píng)價(jià)結(jié)果。

實(shí)驗(yàn)組兩次形成性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示住院醫(yī)師在平時(shí)表現(xiàn)、Mini-CEX評(píng)價(jià)、綜合能力評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)都有顯著提高(見表2)。平時(shí)表現(xiàn)中的實(shí)習(xí)小結(jié)討論情況及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)情況均有顯著提高(見表3)。Mini-CEX中的診前準(zhǔn)備、病史采集、臨床操作、病歷書寫均有顯著提高(見表4)。綜合能力評(píng)價(jià)中的健康倡導(dǎo)能力、自我學(xué)習(xí)能力，專業(yè)能力均有顯著提高(見表5)。

表2 實(shí)驗(yàn)組兩次形成性評(píng)價(jià)成績(jī)對(duì)比(總分100分)

注：*表示與第一次相比有差異，P<0.05

表3 平時(shí)表現(xiàn)項(xiàng)目成績(jī)對(duì)比(總分30分)

注：*表示與第一次相比有差異，P<0.05

表4 Mini-CEX評(píng)價(jià)項(xiàng)目成績(jī)對(duì)比(總分100分)

注：*表示與第一次相比有差異，P<0.05

表5 綜合能力評(píng)價(jià)項(xiàng)目成績(jī)對(duì)比(總分30分)

注：*表示與第一次相比有差異，P<0.05

(四)形成性評(píng)價(jià)結(jié)果反饋。

形成性評(píng)價(jià)考核小組認(rèn)為，形成性評(píng)價(jià)可以及時(shí)的掌握住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果，明確教師的培訓(xùn)目標(biāo)。平時(shí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)可以增加到1年4次，評(píng)價(jià)項(xiàng)目可以再進(jìn)一步細(xì)化及量化，從而達(dá)到督促住院醫(yī)師不斷自主學(xué)習(xí)的目的。參考國(guó)外教學(xué)模式，Mini-CEX評(píng)價(jià)也可以增加到1年4次，但需相關(guān)教育部門及科室投入更多的人力物力。Mini-CEX評(píng)價(jià)可以考慮增加非拔牙病例，拓寬專業(yè)評(píng)價(jià)范圍。

住院醫(yī)師一致認(rèn)同形成性評(píng)價(jià)方案。形成性評(píng)價(jià)使他們明確了作為一名醫(yī)師需要具備的各項(xiàng)能力，同時(shí)還起到了持續(xù)的敦促作用。83%(10/12)的住院醫(yī)師認(rèn)為1年內(nèi)2次及以上的形成性評(píng)價(jià)都可以接受。2名住院醫(yī)師建議評(píng)價(jià)的節(jié)點(diǎn)參考輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)表，根據(jù)每個(gè)人培訓(xùn)的實(shí)際情況個(gè)性化設(shè)定。

三、討 論

住院醫(yī)師規(guī)培的重點(diǎn)是以醫(yī)學(xué)勝任力為導(dǎo)向，培養(yǎng)出國(guó)家及人民需要的醫(yī)師[1]。住院醫(yī)師規(guī)培是一個(gè)過程，而形成性評(píng)價(jià)的目的正是師生共同滲透于教學(xué)過程中， “量化”評(píng)估的同時(shí)更加重視“質(zhì)性”的評(píng)估，反復(fù)確認(rèn)培訓(xùn)效果，反饋再改進(jìn)，不斷的有針對(duì)性的提升住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)勝任力及教師的教學(xué)能力[7-8]。

本次研究實(shí)驗(yàn)組形成性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，平時(shí)表現(xiàn)中，實(shí)習(xí)小結(jié)討論情況及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)情況雖然兩次比較均有顯著提高，但是，兩次成績(jī)均不足該項(xiàng)目成績(jī)的80%，說明住院醫(yī)師自主發(fā)現(xiàn)問題、自主學(xué)習(xí)并解決問題的能力尚有待極大的改進(jìn)。對(duì)于該問題，教師進(jìn)行了積極的思考，建議增加平時(shí)表現(xiàn)評(píng)估次數(shù)，并細(xì)化、量化相關(guān)評(píng)價(jià)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，目的在于給與住院醫(yī)師明確的引導(dǎo)，培養(yǎng)其良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。Mini-CEX評(píng)價(jià)中臨床檢查及輔助檢查項(xiàng)目無顯著提高可能與疾病的種類單一，輔助檢查選擇少有關(guān)。教師的反饋結(jié)果也支持應(yīng)適當(dāng)拓寬Mini-CEX評(píng)價(jià)涉及的病種，更全面的評(píng)估口腔外科專業(yè)能力。綜合能力在第一次評(píng)價(jià)時(shí)自我學(xué)習(xí)能力，專業(yè)能力項(xiàng)目成績(jī)不足該項(xiàng)目成績(jī)的80%，這與平時(shí)表現(xiàn)及Mini-CEX評(píng)價(jià)結(jié)果也是相對(duì)應(yīng)的，即臨床基礎(chǔ)診療能力較強(qiáng)，自主學(xué)習(xí)能力較弱。

本次研究中，出科考核成績(jī)實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有所提高，

但沒有顯著性差異。由于傳統(tǒng)的出科考核針對(duì)的是住院醫(yī)師臨床基礎(chǔ)診療能力及基礎(chǔ)理論知識(shí)，而不是醫(yī)學(xué)勝任力，因此未能體現(xiàn)出形成性評(píng)價(jià)所發(fā)現(xiàn)的自主學(xué)習(xí)能力欠佳的問題。

綜上所述，初步建立的形成性評(píng)價(jià)體系讓住院醫(yī)師明確了培訓(xùn)效果，教師明確了教學(xué)效果，并從中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，有利于住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)勝任力的提高，教師責(zé)任心及教學(xué)能力的提高。形成性評(píng)價(jià)方案不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)的問題不斷提出針對(duì)性的解決方案。