上海渥太華聯合醫學院神經病學臨床見習課研究

李建萍

(上海交通大學醫學院仁濟醫院，上海 200000)

上海渥太華聯合醫學院要求為第三學年(實習前醫學院課程第二年)的學生開設神經病學實習前選修課，旨在讓學生盡早獲得臨床體驗。選修課在一學年滾動開課，為10學時的臨床觀察，區別于傳統臨床見習課之處在于：(1)獨立開設，不與專科學習同步；(2)要求有明確的學習目的和內容；(3)一對一帶教；(4)有考核機制；(5)為學生選擇實習科室提供信息。針對這些課程特點，設計了課程內容和授課流程，并通過實踐對可行性和有效性進行驗證。

一、設計與研究

(一)課程設計。

1.指導思想。該課程是遵循上海渥太華聯合醫學院的八項能力培養原則，以Gelb指南[1]為參照設計而成。聯合醫學院的課程設置目標要求醫學本科生具備八項能力，包括臨床醫生(Clinician)、專業人員(Professional)、溝通者(Communicator)、合作者(Collaborator)、學者(Scholar)、個人(Person)、管理者(Manager)和健康倡導者(Health Advocate)。Gelb神經病學見習核心課程指南(Neurology Clerkship Core Curriculum Guidelines)是2002年以美國神經病學協會(American Academy of Neurology)的名義發表，明確了見習課的目標、學習目的和臨床技能要求，并對授課的準備、環境、人員、方法、考核、質量保證和反饋體系等做出了建議[2]。

2.課程方案。Gelb指南總體目標是幫助學生獲取在臨床實踐中最常面臨的神經系統疾病的診治所需要的原則和技能[1-2]。具體有11條：(1)教授或強化過程性技能：①獲得完整和可靠病史的能力；②進行可靠神經系統體檢的能力；③檢查異常意識水平和精神狀態的能力；④口頭和書面表述病史和體檢結果的能力；(2)教授或強化分析性技能：⑤識別神經系統疾病特異性癥狀的能力；⑥鑒別神經系統異常體征的能力；⑦神經系統臨床定位診斷能力；⑧病因鑒別診斷能力；⑨使用和解讀常見神經系統疾病的實驗室檢查的能力；⑩常見神經系統疾病的原則性處理能力；查閱和使用專業文獻以解決臨床特定問題的能力。課程設計以此為依據進行臨床學習內容分配。在病房、急診、門診和檢查室4個臨床場景中給予充分的實境體驗和必要的觀察實踐(見附表)。

3.考核方案。課程結束后，學生需要完成三項任務：完成一個根據課程內容設計的臨床體驗列表，確定項目完成情況；對一個簡單的臨床主訴給出針對性的問診要點、體檢要點、輔檢要點和診斷印象；自行選擇一個具體臨床問題，通過文獻查詢和論證分析完成解答(見附表)。

附表 臨床見習課程設計方案

(二)課程評價。

(1)通過問卷調查收集學生和教師的基本信息及其對課程的預期和要求；(2)收集課后教學雙方對課程的反饋，包括對課程內容和實施過程的意見；(3)根據學生的見習過程和考核項目綜合評價學習效果；(4)結合學生的專業課成績，估計課程的可能影響。

二、研究結果

(一)授課情況。

該選修課在2017年9月—12月完成3輪，共15位學生選修。每輪在2—3周安排3個下午完成10個學時教學，內容和流程如下：(1) 示教室(神經系統疾病和診療介紹講課0.5小時)，腦電圖室(原理、操作、示例1小時)，腦血管檢查室(TCD和頸、椎動脈B超的原理、操作、示例1小時)。(2) 肌電圖室(肌電圖和神經傳導檢查的原理、操作和示例1小時)，門診診室(常見病種的問診和神經系統檢查1.5小時)，急診診室(常見病種的問診、神經系統檢查和神經影像1.5小時)。(3) 住院病房(常見病種的入院收治過程，典型神經系統體征的認識3.5小時)，示教室(考核15分鐘)。

(二)考核情況。

15位學生對18項臨床體驗的平均完成率是79%，未完成部分主要集中在完整神經系統體檢、病例分析和特殊操作。簡單主訴的臨床診斷要點筆試平均得分4分(5分制)，失分項集中在診療過程缺乏針對性。開放式選題問答涉獵廣泛，包括病因、機制、臨床現象、癥狀評估體系、共病、鑒別診斷、治療時機、輔助檢查的選擇和解讀等，以綜述加個人見解的形式解答。

(三)學生和教師情況及其對課程的預期。

共14位老師參加帶教，教齡不少于6年，至少碩士學歷和中級職稱，其中博士4人，高級職稱2人。有7位老師同時承擔聯合醫學院的專業課教學。選修學生15人，尚未進行神經病學專業課學習，但有27%的學生通過其他渠道對神經病學知識有一定了解。

所有授課教師均認為設置實習前選修課很有必要，可以幫助學生了解專科情況，提升專業興趣。但參與該項教學多數是因為工作分派被動加入，僅有21%的老師出于提高教學水平的目的主動參與。學生選修的原因，47%因為喜歡，47%希望了解專科情況，為選擇實習科室做準備，20%為了湊學分，13%認為神經病學復雜有挑戰性，可以展示能力水平，13%出于好奇心。學生預期的學習內容包括：(1)神經系統疾病的癥狀體征(87%)；(2)特殊輔助檢查，腦電圖和肌電圖(60%)，腦血管超聲(47%)，神經影像(40%)；(3)神經系統基礎知識，神經解剖(40%)，神經病理(33%)，神經生理(33%)。

(四)學生和教師課后意見反饋。

授課老師認為課程設置基本合理，同時對學生的學習態度表示滿意，普遍感覺學生思維開放活躍，有想法善交流。反應的問題包括：(1)內容較多時間緊湊，講課深度和節奏不好把握；(2)臨床情況的隨機性導致某些實景體驗難以完成；(3)學生在診療場所的行為不夠規范，有必要預先提醒。

學生基本認可課程安排，課后意見包括：(1)希望介紹課內容涵蓋神經解剖和生理；(2)望能動手問診和體檢操作；(3)好直接參與門急診工作；(4)加臨床實景體驗。53%的學生認為神經專科很有趣，53%感覺非常復雜難懂，7%認為是理想職業方向。

(五)與專業課考試成績的關聯度。

神經病學專業課在2018年3—4月進行，考核包括書面考試和實驗課考試，以選擇題的形式進行。2015級學生共52人，書面考試平均分67.38分，實驗考試64.5分，其中成績優異入選渥太華醫學院的18人書面和實驗考試的平均分為75.6分和74.2分。選修課15人的平均分是62.75分和62.0分，其中入選5人的平均分為73.4分和76.0分。預先臨床見習并沒有提高專業學習成績。

三、討 論

上海渥太華聯合醫學院的學生需要在醫學院第二年完成5個不同專科共50學時的臨床選修課，為第三年的實習做準備。這樣的課程設置在交大醫學院是沒有的。雖然部分內容與目前的見習課類同，但主要的學習目標和形式以往并無涉及。作為醫學生進入實習階段前的準備性課程，國內迄今沒有針對神經病學見習課的研究文章和國家標準。如何進行授課，教研室沒有經驗。此外神經科屬于實習選修科目，如何通過選修課加深學生對神經科的了解和興趣，吸引學生進入神經科實習，為本專業儲備專科人才，也是需要解決的問題。

參照Gelb指南，遵循聯合醫學院的八項能力培養原則，設計了實習前選修課的內容、流程和考核方式。課程內容覆蓋神經專科主要臨床場景和診療活動。通過三輪教學實施情況以及首批14位老師和15位學生的反饋，結果證明課程內容基本可以在10個學時內完成，流程比較順暢，場景切換和見習內容銜接良好，學生能夠適應學習節奏和考核方式。見習后考核結果表明，學生對常見神經系統疾病癥狀已具備初度認識和診療思路，并能夠在這過程中發現并提出問題，通過資料收集和論證分析完成解答。問題涉及內容廣泛，出發點各有不同，部分新穎趣味，從中可以看到學生活躍開放的思維和良好的科學素養，提示學生已初步具備學者的能力。但課程實施中也凸顯了一些問題：(1)內容較多學時緊湊；(2)知識點有待精煉；(3)教師講課的深度和節奏把控欠佳；(4)臨床情況不確定導致體驗項不能完成；(5)學生的臨床行為不規范；(6)學生有較為強烈的參與熱情，但目前的課程內容沒有涉及。

此后在這批學生完成專業學習后，我們又進一步分析了專業考試成績與學生提前見習專科臨床的關聯，結果表明無論是入選渥大的成績好的學生，還是成績一般的學生，選修課都未能顯著提高他們的專業考試成績。臨床見習顯然在短期內對專業知識學習幫助不大，可能的獲益在提升專業興趣、臨床思維和職業行為上，比如有7%的學生在課后反饋中認可神經科是理想的職業方向。這些學生在后續實習階段的表現是否會出現差異有待觀察。

對首批學生的情況分析顯示，多數學生對神經專科不了解，選修是出于興趣和好奇，或者看作一項能力挑戰。同時把臨床見習課與專業學習或者臨床實習相混淆，對課程有不切實際的預期。基本知識儲備的缺失又使得理解困難，致使部分學生產生畏難情緒。在教師方面，雖然認同課程設置，但普遍缺乏主動參與的積極性，密集的人員和課時安排客觀上對科室的日常工作造成壓力。

后續的改進措施包括：(1)刪減臨床相對不常用或者對專業知識要求較高的臨床體驗項，保證其他項目時間；(2)針對未經專業學習的學生的知識背景，請各亞專業組幫助確定知識點的深度和廣度；(3)教師的亞專業方向盡可能與講課內容一致，以便在熟悉的領域把控講解節奏；(4)在介紹課中增加簡單的神經解剖和神經生理內容，幫助學生后續理解，同時提點規范其臨床行為；(5)設置預案，避免體驗項遺漏；(6)帶教中注意操作演示，建議學生相互練習體檢手法；(7)加強溝通，爭取教研室同道和科室行政管理的配合與支持。

神經科教研室針對聯合醫學院首屆學生的實習前選修課已按計劃完成，實踐證實內容合理，流程可操作，考核項目可接受，基本實現了課程設計的預設目標。這個規范化的神經病學見習選修課，具有明確具體的內容條目和流程設置以及新穎全面考核方式，能夠有效地幫助學生完成臨床體驗、獲得初步的專業知識和形成初步的臨床研究能力，是一項通過循證方法，規范和提升神經病學臨床教學的有益嘗試。