CBL教學(xué)法在診斷學(xué)見習(xí)帶教中的應(yīng)用

聶 凌，雷湫宇，王代紅，王沂芹，趙景宏

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037)

診斷學(xué)臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將課本知識應(yīng)用于臨床實(shí)際工作的起始階段，是銜接課堂學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的重要一環(huán)。傳統(tǒng)的臨床診斷見習(xí)多以臨床癥狀、體征為教學(xué)中心，而較為忽略疾病及患者整體，教學(xué)效果往往如“管中窺豹”，“明察秋毫而不見輿薪”，影響教學(xué)質(zhì)量也不利于其臨床思維的形成。以臨床病例為中心(Case-Based Learning，CBL)的教學(xué)法是基于真實(shí)病例進(jìn)行的臨床教學(xué)，通過對病例的分析，將課堂知識與臨床病例的實(shí)際診斷過程充分有機(jī)結(jié)合起來，讓醫(yī)學(xué)生盡快從面對教員、書本向面對患者轉(zhuǎn)換，加深其對課堂教學(xué)內(nèi)容的理解和掌握，為將來臨床實(shí)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)[1-2]。本研究在將CBL教學(xué)法應(yīng)用于學(xué)員診斷學(xué)見習(xí)教學(xué)上進(jìn)行了一些有益的探索。

一、對象與方法

(一)研究對象。

將2017學(xué)年第三軍醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院見習(xí)的2014級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)學(xué)員84名(女14名，男70名)，作為研究對象。

(二)方法。

1. 分組。將全體見習(xí)學(xué)員隨機(jī)分為兩組，每組各42名，兩組先后采用CBL教學(xué)法、傳統(tǒng)教學(xué)法對學(xué)員進(jìn)行教學(xué)。課程結(jié)束后以大病歷書寫、操作考試、筆試及問卷的方式考察教學(xué)效果。

2. 教學(xué)過程。(1)統(tǒng)一授課階段。兩組學(xué)員以大班課方式進(jìn)行課堂教學(xué)，并分別以小班課方式進(jìn)行模擬人練習(xí)以及兩人一組進(jìn)行問診、體格檢查的互相練習(xí)。通過小測驗(yàn)的方式考察每一個(gè)學(xué)員，要求其在臨床見習(xí)前基本掌握教學(xué)重點(diǎn)。(2)分組見習(xí)階段。 ①第一輪見習(xí)。其中一組采用CBL教學(xué)法(實(shí)驗(yàn)組)：在見習(xí)前由教員收集具有較典型癥狀及體征的患者，并采集完整的病歷。通過教員引導(dǎo)及組內(nèi)討論的方式，對該疾病典型患者診斷過程進(jìn)行推演，重點(diǎn)關(guān)注問診和體格檢查中將會遇到的典型癥狀和體征，強(qiáng)調(diào)問診技巧及體格檢查手法，最后教員集中講評，要求每個(gè)小組口頭匯報(bào)問診及體格檢查過程。課后完成一份大病歷書寫。另一組采用傳統(tǒng)教學(xué)法(對照組)：在見習(xí)前由教員收集具有典型癥狀和體征的患者，見習(xí)時(shí)直接將學(xué)員帶至患者床旁，首先描述典型癥狀和體征，再由學(xué)員分組進(jìn)行問診和體格檢查，最后由教員集中講評，課后完成一份大病歷書寫。②第二輪見習(xí)。見習(xí)課程中期進(jìn)行一次理論和操作測試，之后兩組對調(diào)，第一輪的實(shí)驗(yàn)組在第二輪改為對照組，而第一輪的對照組則改為實(shí)驗(yàn)組，見習(xí)課程全部結(jié)束后再進(jìn)行一次理論和操作考試。

3.教學(xué)評價(jià)。見習(xí)課程全部結(jié)束后對見習(xí)生采用問卷的方法來了解學(xué)生對CBL與傳統(tǒng)的教學(xué)方法的比較及認(rèn)可度。問卷內(nèi)容包括提高動手操作能力、調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、理論聯(lián)系實(shí)際、加深對疾病的理解等方面。同時(shí)對比兩次考試成績，以及大病歷書寫情況。

二、結(jié) 果

(一)大病歷書寫情況。

第一輪見習(xí)，兩組大病歷書寫格式?jīng)]有明顯差別，但病歷的嚴(yán)謹(jǐn)性和完整性實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；第二輪見習(xí)兩組間大病歷書寫質(zhì)量沒有顯著差別,但實(shí)驗(yàn)組在從傳統(tǒng)教學(xué)法轉(zhuǎn)為CBL教學(xué)法后，病歷書寫質(zhì)量評分明顯優(yōu)于第一輪見習(xí)(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組大病歷書寫平均成績對比分)

注：*表示與第一輪對照組相比有顯著性差異，P<0.05；**表示與第一輪自身相比有顯著性差異，P<0.05

(二)考試情況。

第一輪見習(xí)結(jié)束考核，筆試成績：兩組無顯著差異，操作考試：實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照(P<0.05)；第二輪見習(xí)結(jié)束考核，筆試成績及操作考試：兩組均無顯著差異，但第一輪的對照組在第二輪采用CBL教學(xué)法(轉(zhuǎn)為實(shí)驗(yàn)組)后其操作考試成績明顯優(yōu)于第一輪(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組筆試成績和操作考試成績對比分)

注：*表示與第一輪對照相比有顯著性差異，P<0.05；**表示與第一輪自身相比有顯著性差異，P<0.05

(三)課程結(jié)束后問卷調(diào)查結(jié)果。

兩組均顯示CBL教學(xué)法在提高動手操作能力、調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、理論聯(lián)系實(shí)際、提高學(xué)習(xí)效率、形成臨床思維、活躍課堂氣氛等方面的認(rèn)可度均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法。在第一輪的對照組，在第二輪轉(zhuǎn)為實(shí)驗(yàn)組后，其問卷結(jié)果顯示出比另一組有更高的認(rèn)可度(見表3)。

表3 兩組學(xué)員對兩種教學(xué)方法的認(rèn)可度 [n(%)]

三、討 論

CBL教學(xué)法上世紀(jì)20年代初由美國哈弗商學(xué)院提倡，通過真實(shí)案例的討論學(xué)習(xí)，達(dá)到較好的教學(xué)效果。上世紀(jì)90年代該教學(xué)法開始受到我國教育學(xué)界的重視，并逐步得到接受和推廣[3-4]。臨床醫(yī)學(xué)教育到見習(xí)和實(shí)習(xí)階段，學(xué)員需要從課本知識和大體老師轉(zhuǎn)向現(xiàn)實(shí)中真實(shí)的病人，他們具體的情況各不相同，因此學(xué)員在臨床知識從課本到實(shí)際的應(yīng)用方面存在不小的障礙。傳統(tǒng)教學(xué)法比較注重疾病共同規(guī)律的學(xué)習(xí)，但遇到需要接觸具體的病人的見習(xí)和實(shí)習(xí)，則顯得有些生硬，案例教學(xué)法恰好可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)法的不足，通過問診查體收集患者病情資料，并通過組內(nèi)討論和與教員討論的方式，可以加深對臨床知識實(shí)際應(yīng)用的理解，幫助學(xué)員盡快養(yǎng)成良好的臨床習(xí)慣和思維方式。本課題通過兩輪的見習(xí)課程結(jié)束后的考核及問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)第一輪見習(xí)后考核CBL教學(xué)法操作考核成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，而第二輪見習(xí)后考核，組2的成績上升明顯。問卷調(diào)查的結(jié)果也顯示，CBL教學(xué)法相比傳統(tǒng)教學(xué)法在提高動手操作能力、調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、理論聯(lián)系實(shí)際、提高學(xué)習(xí)效率、形成臨床思維、活躍課堂氣氛等方面更具有優(yōu)勢。當(dāng)然案例教學(xué)法需要教員全程參與其中，對教員的臨床素養(yǎng)有較高的要求，也要求教研組安排年資較高的主治醫(yī)師以上教員帶教及較高的集體備課質(zhì)量。