SP和模擬人聯合在臨床畢業技能兒科考核中的探索

郭春紅，張 莉，周衛東，常 青，朱壯彥*, 郭 夢，陳迎香，付 煜

(1.山西大同大學醫學院；2.山西大同市第五人民醫院，山西 大同 037009)

標準化病人(Standardized Patients，SP)是一些經過訓練，能夠恒定、逼真地復制真實臨床情況的人。客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)是一種客觀、有序的考核框架,是近年來國際醫學教育界廣泛采用的評價醫學生綜合素質、臨床能力的考核方法〔1-2〕。隨著我國醫師資格實踐技能考試的科學化、標準化的不斷加強，在實踐技能考試中OSCE的運用日趨廣泛。

針對臨床本科畢業醫學生技能考試，大同大學醫學院嘗試在原有的考站中增加一站，即標準化病人，應用標準化病人，評價醫學生問診綜合能力考試的客觀公平性。

一、對象與方法

(一) 研究對象。

2013級臨床五年制醫學生，已完成臨床理論課、見習及實習醫學生共225人，采用計算機隨機分組，內科、外科各兩組，婦科一組，兒科一組，共六組，其中計算機隨機分到兒科組32人。

(二)研究準備。

1.學生SP培訓。從大同大學五年制醫學生的低年級醫學生中選拔SP，SP掌握熟記各項病史詢問的項目和相應內容，患兒用模擬人代替，進行患兒家屬敘述患兒病情的模擬演示。

2. SP劇本編寫。SP劇本由兒科教研室組織臨床高年資教師統一制定。病種中所必需涉及到的病史詢問項目及應答和可能發生的其他醫患溝通行為都在劇本中體現。

3. 應用考核。應用學生SP對醫學生進行臨床問診技能考核。醫學生對SP進行問診，由一名SP學生和一名高年資教師評審，依照標準逐項評分。按百分制計算，最后乘以本站考核所占比值。

(三)研究方法。

1.問診評分標準設計。通過設計SP的問診內容和問診技巧共9項內容考核得分情況分析，以此評價標準化病人的評分準確度、考試公平性。

2. 考核評價指標。(1)均數和標準差。平均分算法為：平均分=學生分數之和/學生人數。平均分以75分為最佳，說明醫學生對所學內容掌握的平均水平；標準差是從總體上描述數據的散布狀況或離中趨勢，一般以10左右為最佳。標準差越小，表示成績分布均勻，平均數的代表性就好；標準差越大則相反。但標準差不能太小，因標準差太小，則區分度就差。(2)平均難度。平均難度是指考核的難易程度，可以用通過率反映，是醫學生對考核是否適應的指標。平均難度以0.8左右為佳。(3)平均區分度。平均區分度指考核對不同程度醫學生的鑒別力，即對醫學生成績的區分程度。區分度是判斷考核質量的重要指標之一，從而測出學習效果的差異。一般以0.4為最佳。

3.通過問卷調查了解醫學生對標準化病人表現的評價。

(四)統計分析方法。

計量資料數據整理統計使用山西大同大學試卷分析數據統計表。計數資料用數和百分比表示。

二、結 果

(一) 兒科臨床專業問診能力考核。

兒科組32人，SP的問診內容和問診技巧共9項內容，滿分100分(見表1)。最后乘以本站的比值計入總成績。最高分91分，最低分54分，期望均分75分，實際均分75.625分，標準差7.60，及格率93.75%，平均難度0.76，平均區分度0.22。

本次考核有良好的可靠性、穩定性，難度適中，有一定的區分度。實際均分與期望均分接近，成績分布較好，說明醫學生對兒科問診技能掌握較好，考試模式設計合理，組織措施完善，對學生問診臨床綜合能力評價有一定價值，學生成績是可靠的、公平的、有效的。

(二) 醫學生對標準化病人表現的評價。

臨床技能考試結束后，給參加考試的醫學生發放調查問卷225份，回收有效問卷225份，有效問卷回收率100%，其中兒科問卷調查32份，綜合評估SP表現，結果如下(見表2)。問卷調查結果顯示：68.8%的醫學生認為SP模擬表演真實性、配合程度和滿意度評價非常好。50%的醫學生認為交流時有使用學術語。78.1%的醫學生認為SP沒有暗示性語言及動作。96.9%的醫學生認為通過SP問診可以加深對理論知識的理解。

表1 兒科臨床專業問診能力考核成績分布統計表

表2 醫學生對SP(標準化病人)表現的評價

三、討 論

目前，建立客觀、穩定、有效和可靠的臨床技能評估體系是目前臨床醫學教學改革的方向之一，學生SP的培訓和應用在這方面凸顯優勢，為臨床技能教學與評估的改革提供了一種手段〔3〕。標準化的患兒家屬和立體形象的“患兒”，模擬逼真的診室，讓醫學生有真實接觸臨床的感覺。醫學生根據患兒家屬就診的主訴，進行問診，了解疾病發生發展的過程，反映臨床診斷疾病的思維過程。

應用SP考核時，高年資教師從專業技術層面對醫學生進行臨床技能問診水平評分，例如怎樣通過溝通了解患兒的需求和患兒家屬的心理，怎樣通過問診作出診斷和鑒別診斷。SP更多的是從患兒家屬的角度出發去衡量醫學生是否能夠了解患兒的疾苦和所要解決的困難，考察醫學生的人文素養及醫患溝通技巧，做到雙把關，多角度考評醫學生的臨床真實水平〔4〕。

應用SP進行考核，克服了在臨床考核中難以找到具有針對性的典型臨床病例的缺陷，可以根據所需考核的知識點自由設計病例，保證考核的全面性和穩定性。低年級醫學生充當SP是行之有效的。

經過這次SP的考核實踐，SP考核提供了一個模擬的、逼真的臨床環境，可靠性強，病例的考核指標是既定的，評分標準是統一的，考核方法能夠公正、標準化和量化地評價醫學生問診的臨床技能水平。可以作為OSCE考核的一種有效的方法。