一起急性職業中毒事故調查與急性職業病診斷路徑探討

郭垚，梁儉儀，陳鳳嬌，譚強，董雪梅，陳松根

（佛山市職業病防治所，廣東 佛山 528000）

0 引言

2015 年3 月，佛山市某煉鐵廠發生一起急性中毒事故，共造成3 人死亡、5 人受傷。當地職業病防治機構作為技術支撐單位，配合安監、公安、消防、環保等部門對事故進行調查、處理。本文擬對本次事故進行調查分析，分析職業病防治機構在急性中毒應急處置工作中的責任與義務，探討急性職業病診斷最佳路徑。

1 事故經過

佛山市某煉鐵廠2015 年2 月21 日開始陸續對高爐車間的3 個熱風爐進行檢修，至3 月15 日1 號和2 號熱風爐已投入使用，3 號熱風爐在檢修當中。3 月14 日晚上20:00，該廠煉鐵高爐點火。3 月15日凌晨2:20 左右，3 名原料工去3 號熱風爐進行“扒球”的檢修工作。凌晨3:00 左右，爐前工B 與其他工人在搬運木柴的過程中，發現3 號熱風爐下面躺著2 個人，B 便前去查看，并讓其他人去值班室報告。高爐車間主任A 接報后，立即前往熱風爐，將1 名工人往外拖后施以人工呼吸。附近巡檢的熱風班長D、熱風工E 兩人也聞訊前往3 熱風爐，兩人合力從爐內拖出1 名暈倒的工人。值班工長C 到達事故現場，發現A、B、D 等救援人員均已暈倒，便將3 人往外拽出10 多米后向廠區報告并進行停爐工作，在停爐過程中暈倒。此后，相關傷員被緊急送往當地鎮醫院就醫，鎮醫院由于沒有救治能力將全部人員送往區人民醫院，由于患者A 和E 病情較重，再轉送至市級人民醫院就醫。

2 方法

2.1 現場調查

采用自制《職業衛生事故現場調查表》對企業基本情況，生產工藝、原輔材料、主要生產設備、輔助生產設施、職業衛生管理情況、事故經過進行調查。采用自制《職業衛生事故患者個案調查表》對傷員基本情況，主要癥狀，救治經過及診斷處理等內容進行調查。

2.2 一氧化碳濃度檢測

按照《工作場所空氣有毒物質測定無機含碳化合物》GBZ/T 160.28-2004 要求，將經檢定合格的不分光紅外線分析儀（北京華云分析儀器研究所有限公司）帶至采樣點，把儀器調至最佳狀態，直接將現場空氣樣品菜如儀器內測定，待讀數穩定后，讀取一氧化碳濃度。

3 結果

3.1 事故企業基本情況調查

該企業系一家冶煉工業廢渣的民營企業，成立于2000 年，主要產品為生鐵。高爐煉鐵系統由管理人設計，按照其他廠的圖紙建設，并采用了其他廠部分舊設備。現有員工168 人，有專職安全管理人員1 名和兼職安全管理人員5 名。該企業存在粉塵、一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、二氧化硫、高溫、噪聲、振動等職業病有害因素。

3.2 熱風爐工藝流程

熱風爐是高爐煉鐵的主要設備之一，其作用是通過燃燒從高爐回收的煤氣，經換熱作用將新鮮空氣加熱，再將熱空氣充入高爐，作為煉鐵的助燃劑，從而達到節能減排的目的。事發的3 號熱風爐為直徑5.5 m、高15 m 的圓柱形錐頂設備，爐壁上距離地面2 m處開有1個直徑1m的卸球孔，距離地面約6.2 m 處開有2 個直徑0.5 m 的作業孔，檢修過程中上述孔洞均處于敞開狀態。從2 月21 日開始，該煉鐵廠開始對熱風爐進行檢修，更換了耐火磚和熱風球，3 號熱風爐內約200 噸的熱風球也卸至僅剩約8 噸，期間作業人員多次進入3 號熱風爐內作業，未有中毒情況發生。

3.3 職業病防護設施調查

經過除塵凈化的煤氣進入熱風爐前有4 道隔斷裝置，分別為眼鏡閥、水封閥、煤氣切斷閥（閘閥）和燃燒閘板閥，見圖1。該煉鐵廠煤氣隔斷系統中，水封閥雖然裝在眼鏡閥后并用，但該眼鏡閥在事發時處于打開狀態，致使隔斷系統可靠性降低。此外，該水封閥為該廠在設備改造時加裝，未設置水位觀測孔，水封高度無法檢查，僅通過溢流孔是否出水來判斷水封高度是否合格，存在事故隱患。在停爐至高爐點火的41 天中，無人對水封閥進行維護。事故發生前1號熱風爐火嘴處發生了煤氣泄漏，泄漏的煤氣被封閉在1 號熱風爐內部，熱風班工人迅速點著了1 號爐內泄漏的煤氣，避免了人員傷亡事故在1 號熱風爐發生。由于1 號熱風爐和3 號熱風爐結構及煤氣隔斷裝置相同，使用同一條煤氣輸送主管道，且煤氣輸送條件一致，可以判斷在1 號熱風爐發生煤氣泄漏的同時，3號熱風爐也發生了煤氣泄漏。

圖1 煤氣流向圖

3.4 一氧化碳濃度檢測

當地職業病防治機構職業衛生人員在接報后6h趕到現場，按照《工作場所空氣有毒物質測定無機含碳化合物》GBZ/T 160.28-2004 要求，分別對3 號熱風爐及周邊進行一氧化碳應急檢測，由于企業已進行了停爐處理，加之熱風爐各孔洞仍處于敞開狀態，結果均為大氣本底。

3.5 死傷者醫學救治調查

事故共造成在3 號熱風爐作業的3 名原料工當場死亡，5 名救援人員（高爐主任A，爐前工B，值班工長C，熱風班長D、熱風工E）受傷。傷者經鎮醫院吸氧、脫水降顱壓、補液處理后轉至區醫院，部分傷員轉運至市醫院。近區、市兩級醫院臨床診斷均為急性一氧化碳中毒。傷者出現了轉運和無轉運兩種，轉運患者有高爐主任A，熱風工E，均由鎮區轉市區。A（50 歲），區醫院主訴吸入一氧化碳后神志改變3 h；表現癥狀為反應淡漠、伴頭暈、心悸、胸悶、肢體乏力；轉運后在市區醫院主訴吸入一氧化碳后意識不清14 h，表現癥狀為自覺頭痛、胸悶，唇周末見櫻桃紅色，HbCO:1.8%；E（29 歲）鎮區醫院主訴吸入一氧化碳后不省人事伴抽搐2 h，表現癥狀為昏迷、伴四肢強直抽搐、口唇紅潤，轉運后在市區醫院主訴吸入一氧化碳后呼之不應11 h，表現癥狀為未見明顯抽搐、神志模糊、精神較差、口唇無發紺。無轉運患者為爐前工B（48 歲），值班工長C（52 歲），熱風班長D（54 歲），在區醫院有著相同的主訴和表現癥狀，即主訴吸入一氧化碳后頭暈、頭痛3 h，表現癥狀為頭暈、頭痛、不能行走、口唇紅潤。

3.6 有限空間作業管理及現場應急處置調查

事發前3 號熱風爐進行的“扒球”作業屬于典型的有限空間作業。經查，作業人員在進入3 號熱風爐作業前，未對3 號熱風爐進行通風置換，作業過程中未進行持續通風；作業前未對作業環境的有毒、有害氣體及氧氣濃度進行檢測；作業人員未按規定佩戴呼吸護具等個人防護用品即進入有限空間作業；在煤氣危險區域作業未按規定攜帶煤氣檢測報警裝置。高爐車間的工作人員在沒有佩戴呼吸護具等個人防護用品的情況下，即前往煤氣泄漏區域搶救傷員，造成救援人員受傷。

4 討論

金屬冶煉行業是我國職業病危害嚴重的行業之一，最為常見的就是一氧化碳中毒[1-3]。職業性急性一氧化碳中毒應根據較高濃度一氧化碳的接觸史和急性發生的中樞神經損害的癥狀和體征，結合HbCO 及時測定的結果，現場衛生學調查及空氣中一氧化碳濃度測定資料，排除其他病因后方可診斷[5]。

一氧化碳中毒以急性腦缺氧引起的中樞神經損害為主要臨床表現，不同程度的意識障礙是臨川診斷和分級的重要依據。血液中碳氧血紅蛋白的濃度對一氧化碳中毒有著診斷與鑒別診斷的意義，及時的檢測可快速確定中毒原因，對疾病的處理與治療起到關鍵作用。但由于HbCO 結合是可逆的，脫離中毒現場后，血中HbCO 濃度即下降，停止接觸一氧化碳8 h 以上的患者，HbCO 多在10%以下，已無檢測的必要。本事故案例中，鎮、區兩醫院均未能采集血液分析HbCO。等到出現嚴重病例后，轉送至市級醫院（三甲醫院）已早已超過最佳采樣分析時間，這對疾病的診斷與分級造成不利影響。最后本案例結合多方面的材料，死傷人員患急性一氧化碳中毒的可能性較大[6]。

然而，急性職業中毒具有突發性、復雜性、群發性和不可預見性等特點，因此，當發生急性職業中毒時，事故單位必將患者送往最近的醫療機構，而這些醫療機構未必有能力應對群發性的急性中毒，這對中毒的原因的分析，采取特效治療時機和職業病的確診都將造成影響[7]。綜合性醫院的醫師基本不了解化學品的特性，所以在搶救過程中存在一定的盲目性難免有失誤之處。中毒患者大多數經過綜合醫院救治后，他們并不知道自己患了職業中毒后的權益以及可能由職業病危害因素導致的遲發性的疾病危害，綜合醫院也鮮有對其進行跟蹤觀察的行為。綜合醫院的臨床診斷尚不能對中毒患者確診職業病起到實質性的幫助，患者將失去診治的大好時機和相應職業病病人的權益。

綜上所訴，急性職業性中毒后及時進行職業病診斷顯得尤為重要，職業病防治機構和具有專業知識的醫務人員在急性中毒應急處置工作中的應當扮演更重要的角色。綜合醫院在救治急性中毒患者過程中，應將疑似職業中毒的病例及時報告相關部門并會同職業病防治機構盡快啟動職業病診斷程序，相關職業病診斷醫師對患者進行會診，協助救治，最大限度的保障急性中毒患者的臨床診斷，臨床救治和職業病診斷的銜接。